Registro em prontuário hospitalar: historicidade e tensionamentos atuais

Resumo Introdução O registro em prontuário configura-se como um instrumento ético-legal de suma importância para os pacientes, a instituição, a equipe de saúde, o ensino e a pesquisa. Objetivo Apresentar o percurso histórico do registro em prontuário no âmbito da saúde e dar luz aos tensionamentos atuais atrelados a esse procedimento. Método Adotou-se como referencial teórico a Política Nacional de Humanização para a apresentação de uma análise reflexiva sobre a temática, a qual ocorreu pautada em levantamento bibliográfico e pesquisa documental envolvendo diretrizes das classes profissionais e documentos do Ministério da Saúde. Resultados O desenvolvimento histórico do prontuário está imbricado ao desenvolvimento da medicina e à evolução da instituição hospitalar, sendo, contemporaneamente, a exigência da qualidade dos registros em prontuário impulsionada por aspectos da gestão institucional. Conclusão Os principais desafios envolvidos na efetivação do procedimento dos registros estão atrelados ao processo de educação inicial e continuada e à necessidade de elucidar modos mais gerenciáveis de documentar a prática clínica, permitindo registros de qualidade, garantia de comunicação de evidências e fomento da prática da clínica ampliada.