Errors in the medication process: proposal of an educational strategy based on notified errors

Abstract

ABSTRACT Objectives: to characterize errors in the medication process reported through the electronic system of a large general hospital and propose an educational and problematizing strategy in order to minimize the occurrence of this type of adverse event. Method: a descriptive, quantitative approach. The data was collected from the error notification sheets in the medication process. Results: the sample consisted of 214 notifications. Adverse events were, mostly, errors (n = 204, 95.3%), occurred at the morning shift (n = 106, 49.4%) and were classified as prescription errors (n = 164, 76.6%). Conclusion: this study found, as main errors, those related to prescription of drugs, which, was often identified early and, in few cases, caused harm to the patient. Descriptors : Medication Errors ; Medication System; Quality of Health Care; Patient Safety. RESUMO Objetivos : caracterizar os erros no processo de medicacao notificados por meio do sistema eletronico de um hospital geral de grande porte e propor uma estrategia educativa e problematizadora com o intuito de minimizar a ocorrencia deste tipo de evento adverso. Metodo : estudo descritivo, de abordagem quantitativa. Os dados foram coletados a partir das fichas de notificacao de erros no processo de medicacao. Resultados : a amostra foi composta por 214 notificacoes. Os eventos adversos foram, em sua maioria, erros (n = 204, 95,3%), ocorreram no plantao da manha (n = 106, 49,4%) e foram classificados como erros de prescricao (n = 164, 76,6%). Conclusao : este estudo encontrou, como principais erros, os relacionados a prescricao de medicamentos que, muitas vezes, foram identificados precocemente e, em poucos casos, causaram dano ao paciente. Descritores : Erros de Medicacao; Sistemas de Medicacao; Qualidade da Assistencia a Saude; Seguranca do Paciente. RESUMEN Objetivos: caracterizar los errores en el proceso de medicacion notificados a traves del sistema electronico de un gran hospital general y proponer una estrategia educativa y problematizada con el fin de minimizar la ocurrencia de este tipo de evento adverso. Metodo: estudio descriptivo de un enfoque cuantitativo. Los datos fueron obtenidos de la notificacion de errores en el proceso de medicacion. Resultados: la muestra estaba compuesta por 214 notificaciones. Los eventos adversos fueron, en sus mayoria, errores (n = 204, 95,3%) estaban de turno en la manana (n = 106, 49,4%) y fueron clasificados como errores de prescripcion (n = 164, 76.6%). Conclusion: este estudio encontro, los principales errores, relacionados con los medicamentos de prescripcion, que, a menudo fueron identificados temprano no generando danos al paciente. Descriptores: Errorers de Medicacion; Sistemas de Medicacion; Calidad de la Atencion de Salud; Seguridade del Paciente. Normal 0 21 false false false PT-BR X-NONE X-NONE /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Tabela normal"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-theme-font:minor-fareast; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi;}