Comparación de 3 modos de ventilación mecánica en colecistectomía laparoscópica

Abstract

The assisted ventilatory mode during a laparoscopic procedure is still controversial. Objective: To compare ventilatory dynamics according to the assisted ventilation mode: by volume-controlled ventilation (VCV), pressure-controlled (PCV) or by pressure with volume guarantee (PVC-VG), in general anesthesia for laparoscopic cholecystectomy. Material and methods: 21 adult patients managed with one of the three modalities (seven per group). Their respiratory rate, minute expiratory volume, end tidal CO2 (EtCO2), peak airway pressure, mean pulmonary pressure, compliance, oxygen saturation and minute respiratory volume were analyzed during the procedure (at intubation, abdominal CO2 insufflation and resolution). Results: After intubation there were no clinical differences in measurements between ventilation modes. On insufflation, patients with PCV mode increased their respiratory rate, but kept their peak pressure; against those in VCV and PCV-VG mode who increased their peak pressure with little reduction in their respiratory rate. The other variables were not modified during the procedure and there were no differences between the ventilatory modes. Conclusion: The three modes of ventilation allowed a good ventilatory control, but we suggest the PCV since it prevents an increase in peak pressure. Rev Mex Anest, 2021; 44 (1): 178-183 @https://dx.doi.org/00.00000/00000 @ INTRODUCCIÓN L mecánica respiratoria es una compleja interacción entre la pared torácica y los pulmones(1), pero un buen manejo intraoperatorio permite una ventilación a través de un flujo de aire con presión positiva y con un volumen corriente adecuado(1). En las cirugías laparoscópicas ante la insuflación de dióxido de carbono (CO2) (2) abdominal es posible la afectación de la función pulmonar. Esto se debe al incremento de la presión Comparación de 3 modos de ventilación mecánica en colecistectomía laparoscópica Comparison of 3 mechanical ventilation modes in laparoscopic cholecystectomy Dra. Lizbeth Cañas-Lucero,* Dr. Héctor Carrero-Soto,‡ Dra. Alinne Lemus-Cázares,§ Dr. José Luis Limón-Aguilar,¶ Dra. Patricia Vázquez-Estrada,‡ Dra. Yolanda Valera-Rodríguez,‡ Dra. María Elena Pinto-Segura|| Citar como: Cañas-Lucero L, Carrero-Soto H, Lemus-Cázares A, Limón-Aguilar JL, Vázquez-Estrada P, Valera-Rodríguez Y, et al. Comparación de 3 modos de ventilación mecánica en colecistectomía laparoscópica. Rev Mex Anestesiol. 2021; 44 (3): 178-183. https://dx.doi.org/10.35366/99664 intraabdominal (PIA) que desplaza el diafragma en dirección cefálica, exacerbado por la posición de Trendelenburg(2). Las cuatro complicaciones pulmonares asociadas a la insuflación abdominal incluyen: atelectasias(3), hipoxemia, reducción de la distensibilidad pulmonar y enfisema subcutáneo. La hipercarbia además puede causar vasodilatación sistémica, arritmias, depresión miocárdica y exacerbación de la hipertensión pulmonar(2). El principal objetivo de la ventilación mecánica intraoperatoria es optimizar el intercambio gaseoso, y minimizar el daño Cañas-Lucero L y cols. Modos de ventilación mecánica en colecistectomía laparoscópica 179 www.medigraphic.com/rma www.medigraphic.org.mx pulmonar inducido por la misma(4), con ello, se logra mantener una adecuada tensión de oxígeno tisular (PtisO2). Para lograrlo, se requieren condiciones hemodinámicas adecuadas y optimización del intercambio de gases logrado con una ventilación adecuada(5). En la actualidad, para lograr los objetivos ventilatorios se han propuesto diferentes métodos: el ventilatorio controlado por presión (VCP), el controlado por volumen (VCV) y el controlado por presión con garantía de volumen (VCP-GV). En el modo VCP con respecto al VCV entrega la mayor parte del volumen corriente tempranamente durante la fase inspiratoria(5), aumenta más el tiempo de permanencia alveolar del volumen corriente y produce presiones de la vía aérea más altas; todo ello mejora el intercambio gaseoso(4). El principal inconveniente de VCP es su dependencia en la distensibilidad como de la resistencia del sistema respiratorio. En consecuencia, cualquier condición quirúrgica que disminuya el cumplimiento o aumente la resistencia del sistema respiratorio disminuirá la ventilación alveolar(6). El modo VCV es ampliamente usado en anestesia general dado que garantiza un volumen corriente predeterminado. Sin embargo, presenta el riesgo de un aumento de la presión en las vías respiratorias cuando cambia la distensibilidad pulmonar. A diferencia del modo VCP que tiene menos riesgo de barotrauma. Durante el neumoperitoneo (en cirugía laparoscópica), se puede abogar por el modo VCP debido a un aumento significativo en la presión de la vía aérea después de la insuflación de CO2. Sin embargo, aún hay controversia sobre el beneficio en la cirugía laparoscópica(1,7). Es común en la práctica habitual observar cambios entre los modos cuando ocurre un problema de oxigenación intraoperatoria(4). La ventilación controlada por presión con garantía de volumen (VCP-GV) es un modo de ventilación bajo control de volumen regulado por presión que comparte características de la VCV y la VCP. La VCP-GV otorga un volumen corriente con una presión inspiratoria constante, utilizando un patrón de flujo desacelerado(1). Los parámetros del ventilador se ajustan automáticamente con cada respiración del paciente para ofrecer el volumen corriente objetivo sin aumentar las presiones de la vía aérea. Con ello, se disminuye el riesgo de barotrauma(8). A pesar de ello, no se ha establecido la superioridad de un modelo ventilatorio sobre otro. Un estudio realizado en el 2014 concluyó que el modo controlado por volumen resultaba en una mejor ventilación alveolar(9); sin embargo, estudios más recientes no demostraron diferencia significativa respecto al modo controlado por presión(10,11). La incidencia del barotrauma pulmonar depende en gran medida de la indicación subyacente para la ventilación mecánica. Varios ensayos y un metaanálisis han estimado la prevalencia entre 0 y 50%. Los datos más recientes después de la implementación de estrategias de ventilación con protección pulmonar parecen estar más cerca de una incidencia promedio del 10% entre diferentes poblaciones(12). Un ensayo aleatorizado de Youn Yi Jo y colaboradores mostró que el modo VCP proporcionó presiones máximas más bajas en las vías respiratorias y mayor distensibilidad dinámica de los pulmones a los 60 y 120 minutos durante la prostatectomía radical Tabla 1: Características de los 21 participantes según modalidad de ventilación. Variable G1 (VCV) (n = 7) G2 (VCP) (n = 7) G3 (VCPGV) (n = 7) Edad en años* 48 (36-67) 55 (48-69) 48 (29-76) Sexo Femeninos 4 5 3 Masculinos 3 2 4 Peso en kg* 68 (53-98) 72 (58-83) 68 (56-83) Talla en cm* 153 (150-184) 165 (150-170) 168 (159-172) IMC* 29.4 (22.9-31.1) 26.4 (25.3-28.7) 25.9 (19.3-28.8) PBW* 51.5 (43.3-78.7) 56.9 (43.3-66) 64.1 (51.5-67.8) ASA I 2 1 1 II 5 6 6 Comorbilidades HAS 2 5 3 DM tipo II 0 0 1 Hipotiroidismo 0 0 1 VCV = ventilación controlada por volumen; VCP = ventilación controlada por presión; VCP-GV = ventilación controlada por presión-garantía de volumen; IMC = índice de masa de corporal; PBW = peso predicho; HAS = hipertensión arterial sistémica; DM = diabetes mellitus; *Mediana (mín.-máx.) 17