背靠墙:经导管主动脉瓣固定的医源性a型主动脉夹层

一位患有严重症状性主动脉狭窄的72岁女性接受主动脉瓣置换术。发现双尖瓣主动脉瓣左心室流出道钙化(图1a和b)，升主动脉扩大(40mm)。经过几位外科医生的评估，由于多种合并症和严重的身体虚弱，她被认为有手术风险。计划使用Evolut Pro进行经导管主动脉瓣置换术(TAVR)。术中，由于主动脉扩大和成角，将Evolut瓣膜穿过原主动脉瓣膜有很大的困难，这导致瓣膜框架体偏离主动脉的更大曲线，并将鼻锥引导到冠状窦(图2)。瓣膜被移除，并用20mm True球囊进行球囊瓣膜成形术。尽管如此，阀门的阀体仍在抵抗更大的曲率。鼻锥多次卡在鼻窦里，多次试图穿过主动脉瓣都没有成功。然后使用25mm鹅颈圈套自动将Evolut瓣膜拉向升主动脉的内部曲线，允许通过环隙。将瓣膜展开，然后用24mm True球囊进行后扩张。患者报告术后2 - 3小时胸痛，提示复查术中主动脉造影，怀疑为主动脉根部夹层(图1c和d，补充视频1和2)。计算机断层血管造影(CTA)显示主动脉根部夹层开始，冠状动脉开口未被发现。皮瓣似乎被钉在Evolut瓣膜笼的前部后面(图1e和f，补充视频3)。患者被重新评估是否进行开放手术修复，但再次确定有禁止的风险。在医学上，她使用艾司洛尔滴定至收缩压120 mmHg，心率60 bpm，没有终末器官灌注不良或解剖增生的迹象。72小时后，她出院了，并采取了返回预防措施。在6周和12周的随访中，患者在CTA上无剥离皮瓣扩展或扩展(图1g)。解剖瓣远端自膨胀的TAVR阀笼所提供的外力被认为部分解释了这种稳定性。在tavr CTA术后18个月，夹层皮瓣未改变，患者无症状。主动脉夹层在TAVR期间是一种罕见但灾难性的并发症，发生在约0.2%至0.3%的TAVR中，并且由于许多接受TAVR的患者具有高或禁止手术的风险，因此呈现出独特的困境。1Hashemi H. Khera S. Anastasius M.等。TAVR术后急性A型主动脉夹层1例80多岁升主动脉动脉瘤患者。journal of chengdu electromechanical college;[2]李晓明，李晓明，李晓明，等。经导管主动脉瓣置换术对主动脉环和左心室损伤的影响。《中国心血管杂志》2017;10e004735https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.116.004735Crossref Scopus (41) Google Scholar它可能继发于硬钢丝、器械创伤或球囊瓣膜成形术损伤引起的内膜损伤。医源性A型夹层传统上被认为是和自发性A型主动脉夹层一样的，如果不进行修复，死亡率超过90%。心脏小组讨论和及时的手术修复是那些没有手术风险的患者的标准护理，但越来越多的证据支持静脉ß-阻断剂、二氢吡啶钙通道阻滞剂或硝普钠治疗收缩压为120 mmHg、心率为60 bpm。3Elefteriades J.A. Zafar M.A. Ziganshin m .医源性主动脉夹层:文献综述。主动脉(斯坦福)。2016;[4]李志刚，李志刚，李志刚，等。经导管主动脉瓣置换术相关性主动脉夹层的临床研究进展[j] .北京:北京大学，2014。导管心血管介入;2023;[101] 668-675https://doi.org/10.1002/ccd.30574Crossref Scopus (3) Google Scholar其他病例报告描述了对那些具有禁止性手术风险的终末器官灌注不良患者进行血管内胸主动脉修复的成功管理。[2]刘国强，刘国强，刘国强，等。经导管主动脉瓣置换术对主动脉、主动脉环和左心室的损伤。《中国心血管杂志》2017;10e004735https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.116.004735Crossref Scopus (41) Google Scholar TAVR在二尖瓣主动脉病变患者中的作用尚不完全清楚。 在TAVR的试验中，没有出现有双尖瓣主动脉瓣的患者，但在所有接受TAVR的患者中，有近10%的患者有双尖瓣主动脉瓣。[5]王晓东，王晓东，王晓东，等。经导管主动脉瓣置换术治疗双尖瓣狭窄。2021;[143] 1043-1061https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048048Crossref PubMed Scopus (60) Google Scholar早期病例系列表明，与三尖瓣瓣膜相比，二尖瓣瓣膜患者的围手术期并发症和死亡率更高，但更现代的队列研究表明，这不仅是可行的，而且是安全的。[6]李晓华，李晓华，李晓华，等。经导管主动脉瓣置换术治疗二尖瓣和三尖瓣主动脉瓣狭窄与卒中的相关性研究。中华医学会杂志。2021;326: 1034-1044https://doi.org/10.1001/jama.2021.13346Crossref PubMed Scopus (32) Google Scholar双尖瓣患者通常会同时存在主动脉病变，但只有25%的患者大到需要在瓣膜置换术时同时进行预防性修复。[5]王晓东，王晓东，王晓东，等。经导管主动脉瓣置换术治疗双尖瓣狭窄。2021;143: 1043-1061https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048048Crossref PubMed Scopus (60) Google Scholar TAVR不涉及潜在的主动脉病变或任何进行性扩张的遗传易感，但对于那些没有手术指征的患者来说是一个可行的选择，因为纠正潜在的机械血流动力学障碍可能会减缓进展。[5]王晓东，王晓东，王晓东，等。经导管主动脉瓣置换术治疗双尖瓣狭窄。2021;143: 1043-1061https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048048Crossref然而，正如本例所见，有潜在主动脉病变的患者，即使采用标准的设备操作和主动脉壁创伤，发生并发症(如医源性夹层)的风险也可能增加。我们报告一例经医学处理的医源性a型主动脉根部夹层。夹层皮瓣偶然被固定在长Evolut框架的后面，维持冠状动脉灌注，正常功能的TAVR瓣膜通过左心室流出道维持正常的心输出量。本病例增加了越来越多的证据，表明医源性A型主动脉夹层可以通过药物治疗来控制血流动力学稳定的患者的冲动。对于那些最终需要修复但有手术风险的患者，血管内介入治疗是一种潜在的救助方法。患者同意发表病例。Alexander E. Sullivan由美国国立卫生研究院普通医学科学研究所资助，资助编号为T32 GM007569。