Gestione chirurgica delle malattie infiammatorie croniche dell’intestino: trattamento chirurgico della malattia di Crohn

Abstract

La gestione della malattia di Crohn è multidisciplinare e deve essere discussa in una riunione di consultazione pluridisciplinare (RCP). Questa RCP deve coinvolgere, tra gli altri, un chirurgo di riferimento per le malattie infiammatorie dell’intestino. Il ruolo della chirurgia si è notevolmente evoluto negli ultimi anni, a causa dello sviluppo di nuovi trattamenti medici efficaci. In dieci anni la percentuale dei pazienti operati almeno una volta nella vita è scesa dal 60% al 30%. Le indicazioni chirurgiche sono quelle costituite principalmente dalle forme stenosanti resistenti alle cure mediche (50-60%) e dalle forme perforanti (35-45%). Alcune coorti prospettiche francesi hanno permesso di specificare a quali pazienti poteva essere effettuato un trattamento medico in prima intenzione in queste due indicazioni, affinando così le indicazioni chirurgiche. Infine, le forme infiammatorie pure con un coinvolgimento unico e limitato costituiscono un’indicazione recente alla chirurgia come via alternativa agli anti-TNF. La resezione ileocecale è la procedura più comunemente eseguita, a causa di un danno prevalente dell’ultima ansa ileale. Tuttavia, va ricordato che, contrariamente al principio di standardizzazione della chirurgia della colite ulcerosa, la malattia di Crohn è associata a una chirurgia “su misura”, in termini di tipologia e di durata della resezione. I due principi fondamentali di questo intervento chirurgico sono il risparmio intestinale (vale a dire la resezione limitata alle lesioni macroscopiche sintomatiche, senza margine) e l’accesso mini-invasivo. L’indicazione all’anastomosi immediata o alla stomia temporanea viene stabilita in base alla combinazione di fattori di rischio ben identificati. La stricturoplastica rappresenta una via alternativa alla resezione intestinale delle forme stenosanti. La sua indicazione è discussa quando la resezione comporta il rischio di una sindrome dell’intestino tenue corto (lesioni multiple/diffuse o recidiva iterativa). Infine, nelle forme “ad alto rischio” (malnutrizione, forme stenosanti o perforanti, corticoterapia), è indicata un’ottimizzazione preoperatoria nutrizionale.