Directive clinique no 457 : Lésions obstétricales du sphincter anal (LOSA) – Partie I : prévention, détection et prise en charge immédiate

Abstract

Objectif

La présente directive vise à promouvoir la détection et les stratégies de prévention des lésions obstétricales du sphincter anal. Elle fournit aussi des conseils sur la réparation primaire des lésions obstétricales du sphincter anal et leur prise en charge post-partum immédiate afin de limiter les séquelles indésirables.

Population cible

Toutes les patientes ayant subi une lésion obstétricale du sphincter anal à l’accouchement vaginal.

Résultats

Certaines stratégies préventives sont associées à une diminution de l’incidence des lésions obstétricales du sphincter anal (p. ex., flexion et contrôle de la tête fœtale, utilisation avisée de l’épisiotomie médio-latérale). Les stratégies de prise en charge, telles que le diagnostic et la réparation appropriés des lésions obstétricales du sphincter anal, l’antibioprophylaxie ainsi que la prise en charge du transit intestinal et de la fonction vésicale post-partum, peuvent réduire les séquelles à court et à long terme.

Bénéfices, risques et coûts

La mise en application des recommandations de cette directive peut améliorer la détection, la prévention et la prise en charge adéquate des lésions anales obstétricales, ce qui aura pour effet de limiter le fardeau associé à ces lésions. L’adoption de la classification recommandée des lésions obstétricales du sphincter anal améliorera les efforts de recherche nationaux et internationaux.

Données probantes

La littérature publiée dans la période du 1^er septembre 2014 au 30 novembre 2023 a été colligée par des recherches dans les bases de données PubMed, Ovid, Medline, Embase, Scopus et Cochrane Library au moyen de termes MeSH (delivery, obstetrics, obstetric surgical procedures, obstetric labor complications, anal canal, episiotomy) et mots clés pertinents (OASIS, obstetrical anal sphincter injury, anal injury, anal sphincter, vaginal delivery, suture, fecal incontinence, anal incontinence, overlap repair, end-to-end repair, bladder protocol, analgesia). Seuls les résultats de revues systématiques, de méta-analyses, d’essais cliniques randomisés, d’essais cliniques comparatifs, d’études observationnelles et de lignes directrices de pratique clinique ont été retenus. Les recherches se sont limitées aux publications en anglais ou en français. Les données probantes ont été étayées par des références à la directive n^o 330 de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada, publiée en 2015.

Méthodes de validation

Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant le cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). Voir l’annexe A (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l’interprétation des recommandations fortes et faibles).

Professionnels concernés

Prestataires de soins obstétricaux.

Résumé des médias sociaux

Mise à jour des lignes directrices canadiennes sur la détection, la prévention et la prise en charge des lésions obstétricales du sphincter anal (LOSA).

DÉCLARATIONS SOMMAIRES

• 1.
  Les lésions obstétricales du sphincter anal peuvent entraîner des comorbidités importantes, dont l’incontinence anale, la fistule recto-vaginale et la douleur (moyenne).
• 2.
  Les plus importants facteurs de risque de lésions obstétricales du sphincter anal sont la primiparité, la macrosomie fœtale, l’accouchement assisté et l’épisiotomie médiane (élevée).
• 3.
  L’examen complet et la classification des traumatismes périnéaux obstétricaux sont essentiels pour améliorer les données rapportées et garantir une réparation adéquate, ce qui aura pour effet de réduire le risque d’anomalies résiduelles du sphincter anal (moyenne).
• 4.
  Bien que l’angle d’incision optimal pour l’épisiotomie médio-latérale ne soit pas encore clairement établi, il semble s’approcher d’une incision à 60° depuis la ligne médiane au moment du couronnement (moyenne).
• 5.
  Les lésions anales obstétricales sont plus fortement associées avec l’accouchement assisté par forceps qu’avec l’accouchement assisté par ventouse (élevée).
• 6.
  La morbidité liée aux sutures par fil en polyglactine (Vicryl) ou en polydioxanone (PDS) est similaire 6 semaines après la réparation (moyenne).
• 7.
  Une rupture du sphincter anal externe peut être réparée par suture directe ou en paletot. Les données existantes ne permettent pas de recommander une technique plutôt qu’une autre. Cependant, la technique de suture en paletot n’est possible que pour la réparation d’une déchirure totale du sphincter anal externe (forte).
• 8.
  Les lésions obstétricales du sphincter anal sont associées à une augmentation du risque de rétention urinaire post-partum (moyenne).
• 9.
  Les lésions anales obstétricales augmentent la vulnérabilité à différents troubles du plancher pelvien, à savoir les symptômes ano-rectaux, l’incontinence urinaire, le prolapsus génital et la dysfonction sexuelle (moyenne).

RECOMMANDATIONS

• 1.
  Chaque patiente doit être examinée attentivement pour repérer toute déchirure périnéale ou vaginale immédiatement après l’accouchement vaginal. Il y a lieu d’offrir à chaque patiente un examen rectal pour détecter toute lésion obstétricale du sphincter anal et toute lésion en boutonnière (forte, moyenne).
• 2.
  Les cliniciens doivent utiliser la classification de Sultan pour classer les traumatismes périnéaux obstétricaux et assurer l’uniformité des données rapportées (forte, moyenne).
• 3.
  Le degré de déchirure du périnée doit être communiqué à la patiente et consigné dans le dossier médical (bonne pratique).
• 4.
  Au cours d’un accouchement vaginal spontané, le prestataire de soins obstétricaux doit tenter de ralentir l’expulsion de la tête fœtale pendant la phase de couronnement (par la flexion de la tête fœtale, le soutien périnéal et/ou l’arrêt des poussées maternelles) (forte, moyenne).
• 5.
  Compte tenu de la nature minimalement invasive de l’application périnéale d’une compresse chaude et du massage périnéal, il y a lieu d’envisager ces stratégies pour prévenir les lésions obstétricales du sphincter anal (forte, moyenne).
• 6.
  Le prestataire de soins obstétricaux doit appliquer une politique de recours restreint à l’épisiotomie pendant l’accouchement vaginal spontané, au lieu d’y recourir systématiquement (forte, élevée).
• 7.
  Si l’épisiotomie est indiquée, le prestataire de soins obstétricaux doit pratiquer une épisiotomie médio-latérale plutôt qu’une épisiotomie médiane (forte, moyenne).
• 8.
  En cas d’accouchement assisté chez une primipare, il y a lieu de fortement envisager l’épisiotomie médio-latérale, en particulier pour l’accouchement assisté par forceps (forte, élevée).
• 9.
  Les lésions du sphincter anal du troisième ou quatrième degré doivent être réparées par un prestataire de soins expérimenté (forte, élevée).
• 10.
  Si la réparation d’une lésion obstétricale du sphincter anal nécessite l’intervention d’un prestataire plus expérimenté, le clinicien peut retarder la réparation de 8 à 12 heures sans conséquence préjudiciable sur la continence anale (forte, moyenne).
• 11.
  Une antibioprophylaxie à dose unique doit être administrée immédiatement après la réparation d’une lésion obstétricale du sphincter anal afin de réduire le risque de complications de plaie. Une céphalosporine de deuxième génération (céfotétan ou céfoxitine) devrait être administrée. En cas d’antécédents de réaction allergique de type anaphylactique à la pénicilline, la clindamycine peut être administrée (forte, moyenne).
• 12.
  Des laxatifs doivent être prescrits après la réparation primaire d’une lésion obstétricale du sphincter anal. Les agents intestinaux constipants sont déconseillés (forte, moyenne).
• 13.
  Il y a lieu d’utiliser les anti-inflammatoires non stéroïdiens et l’acétaminophène comme analgésiques de première intention. Les opioïdes doivent toujours être utilisés avec prudence et en association avec un laxatif pour éviter la constipation (forte, moyenne).
• 14.
  Les prestataires de soins doivent accorder une attention particulière à la fonction mictionnelle des patientes présentant une lésion obstétricale du sphincter anal, d’autant plus que ces patientes peuvent présenter certains facteurs de risque aggravants (forte, moyenne).
• 15.
  Les cliniciens peuvent envisager un repos vésical par sonde à demeure pour un maximum de 24 heures après la réparation d’une lésion obstétricale du sphincter anal, en particulier chez les patientes présentant plusieurs facteurs de risque de dysfonction mictionnelle post-partum (bonne pratique).