血液透析患者自体动静脉瘘的建立和维持:一个新的灯塔

自体动静脉瘘(AVF)是维持性血液透析患者的生命线。2006年，肾脏疾病预后质量倡议(KDOQI)发布的血管通路指南引入了“瘘管优先”的概念在2019年，同一组织更新了这些血管准入指南，并提出了“患者第一”的概念，2引发了广泛的争议和讨论是否放弃“瘘管第一”的原则。在此背景下，来自中国大陆各地的专家对相关文献、循证医学指南和国际指南进行了全面、系统的评估。考虑到血管通路的区域和种族差异，对3000多篇文章进行了审查，重点是与亚洲人口有关的研究。经过慎重考虑，最终纳入了132篇文献，形成了《自体动静脉瘘建立与维护专家共识》(以下简称《共识》)。根据AVF术前评估和计划、手术实施、术后干预和护理提出建议。共发布了16项准则，并附有相应的证据说明，提出了若干研究方向。AVF作为血管通路的血液透析患者在生活质量、并发症以及原发性和继发性通畅率方面具有显著优势。5,6根据目前中国尿毒症患者的特点，患者以中青年居多。慢性肾小球肾炎在其病因中仍居首位，诊断为糖尿病的人口比例低于发达国家和地区考虑到来自中国的所有调查结果，2015年日本透析治疗学会(JSDT)发布的血管通路指南8、2018年欧洲血管外科学会(ESVS)发布的血管通路指南9和2019年KDOQI指南达成共识，即在适当的评估和规划后，血液透析患者仍应优先使用AVF。血管内径对AVF成熟至关重要。然而，对于手术允许的最小内径，没有统一的意见。欧洲血管通路指南和KDOQI指南都指出，对于桡动脉或头静脉内径小于2.0 mm的ESKD患者，应仔细评估或重新选择手术部位。日本血管通路指南建议桡动脉最小内径在1.5 mm ~ 2.0 mm之间，静脉(止血带应用后)最小内径在1.6 mm ~ 2.5 mm之间;小于这个范围的管径成功率较低。根据中国人群的特点和患者的实际情况，共识建议术前桡动脉和头静脉内径(止血带应用后)≥2.0 mm可考虑手术指征;如果术前桡动脉和头静脉内径(止血带应用后)为;2.0 mm，需慎重考虑手术;如果术前桡动脉和头静脉内径(止血带应用后)为;1.5 mm，应尽量避免手术或选择动静脉移植物(AVG)手术。需要注意的是，是否进行AVF手术或采用何种方法，应根据患者的一般情况和外科医生的经验综合决定。在老年ESKD患者中使用AVF需要充分的术前评估。AVF相对于中心静脉导管(CVC)和AVG的优势一直是争议的来源，一些中国研究人员的观点发生了变化，特别是在2019年KDOQI指南更新之后。共识指出，血管通道的选择应根据个人情况而定。根据目前的临床经验和文献证据，老年慢性肾功能衰竭患者行AVF术前应充分评估，建议血管直径≥2.5 mm。对于血管内径为2.5 mm的患者，应更仔细地评估和考虑影响AVG成熟和通畅的因素，或选择AVG/CVC。AVF成熟缺乏统一的标准。2006年KDOQI指南指出，AVF成熟应符合“6s规则”标准，即血管内径6mm，内瘘血流量600ml /min，内瘘血管深度距皮肤表面6mm，且易于插管。 2019年更新的KDOQI指南放弃了这些标准，而是建议AVF成熟主要基于临床判断。基于中国人群特点的中国共识血管通路标准为血管内径5mm，内瘘血流量500ml /min，内瘘血管深度距皮肤表面6mm，每周透析3次日本的指南并没有对AVF的成熟提出具体的建议。共识认为，AVF术后穿刺成功，根据护士的经验和评价，以及必要的检查，满足血液透析的需要，可以认为是成熟的。可常规使用塑料瘘管穿刺AVF，尤其适用于AVF成熟后的早期穿刺。前列腺素对AVF成熟有有益作用。本刊发表的共识为血液透析患者自体AVF的建立和维持提供了新的灯塔，建议进行复习、学习和讨论。