[Editorial: Telepsychiatry Throughout and Thereafter The Pandemic].

Abstract

COVID-19 pandemisinin iki yili boyunca saglik hizmetlerine erisimin zorlasmasi saglik alanindaki tüm aktörlerin baslica gündem maddelerinden birini olusturdu. Pandemi sirasinda tüm toplu alanlarin, özellikle de saglik merkezlerinin riskli oldugu anlasildi. Ardindan psikiyatrik hastaligi olanlarin COVID-19 enfeksiyonuna yakalandiklarinda daha yüksek ölüm riski altinda olduklari da anlasildi (Nemani ve ark. 2021). Dolayisiyla bu grubun saglik merkezlerinde bulunmasi daha da büyük risk olusturacakti. Saglik hizmeti sunmak üzere kurulmus karmasik bir hizmet yapisinin saglik açisindan ciddi riskler barindirmasi gibi bir paradoks karsisinda hekimler ve meslek örgütleri temel etik ilkelere dönerek karar almak durumundaydilar: " zarar vermeme" ilkesi çerçevesinde acil ve ciddi saglik sorunlari haricinde saglik merkezlerine basvurulmamasi önerildi. Bu durum saglik hizmetlerinde ciddi aksamalara neden olacagi için, bu kez "yararlilik" ilkesi çerçevesinde telesaglik hizmetleri küresel çapta hizla yayginlasti. Telesaglik uygulamalari gerekli altyapidan yoksun ve saglik alaninda deneyim kisitli oldugu için saglik çalisanlari bir bakima el yordamiyla da olsa saglik hizmetlerini sürdürme yönünde inisiyatif aldilar. Tarihi, kavramsal olarak Sigmund Freud'un Küçük Hans vakasi, pratik anlamda ise 1964 yilinda Nebraska Üniversitesi ile 112 mil uzakliktaki Norfolk Kamu Hastanesi arasinda kurulan çift yönlü televizyon yayini ile baslatilabilecek olan telepsikiyatri (Artvinli ve Senyürek 2021), teknolojinin yayginlasmasina paralel olarak pandemi öncesinde de gittikçe yayginlasmaktaydi (Barnett ve ark. 2018). Pandemi basladiktan sonrasinda ise birçok ülkede telepsikiyatri görüsmeleri psikiyatri hizmetlerinde temel uygulama biçimini olusturmaya basladi (Mishkind ve ark. 2020). Ülkemizde de, bu yönde literatür verisi olmasa da, özellikle özel saglik hizmetlerinde telepsikiyatri uygulamalarinin yüz yüze görüsmelerinden daha yaygin biçimde kullanildigi gözlemlendi. Bunun yaninda kurumsal olarak Saglik Bakanliginin dr.enabiz.gov.tr sitesi üzerinden görüntülü görüsme uygulamasi, saglik çalisanlarina yönelik Türkiye Psikiyatri Derneginin Ruhsal Destek Hatti (Çapraz ve ark. 2020) ve Saglik Bakanliginin RUHSAD projesi (Hacioglu 2020), Istanbul Il Saglik Müdürlügü tarafindan koordine edilen KORDEP (Bilici 2020) gibi telepsikiyatri projeleri gerçeklestirildi.. Telepsikiyatride ideal uygulamanin nasil olacagi ile ilgili pandemi sirasinda çesitli kilavuzlarin gerekliligine vurgu yapildi ve birçok ülkede kilavuzlar yayinlandi ya da güncellendi (Li ve ark. 2021). Türkiye Psikiyatri Dernegi de meslektaslara yönelik kilavuzlar hazirlamanin sorumlulugu ile pandemiden önce yayinladigi telepsikiyatri metinlerine ek olarak, genis kapsamli Telepsikiyatri Uygulama Rehberini internet sitesinde açik erisimli olarak yayinladi (Karas ve ark. 2022). Vaka sayilarinin son zamanlarda azalmasi ve mortalitenin düsüse geçmesi ile birlikte kisitlamalar da Türkiye dahil olmak üzere çogu ülkede hafifletildi. Dolayisiyla telepsikiyatriye olan gereksinim pandemi disindaki gerekçelerle devam ediyor olsa da pandemi dönemindeki düzeyde degildir. Çalismalar her ne kadar telepsikiyatri ile ilgili hasta ve hekim memnuniyetinin yüksek ve etkinligin yüz yüze uygulamalara denk oldugunu gösterse de uygulama ile ilgili kuskular henüz tamamen ortadan kalkmis degil. Bu konuda meslek örgütleri yüz yüze görüsmenin altin standart oldugu ve yararlilik ilkesi geregince öncelikli olarak tercih edilmesi gerektigini vurgulamaktadir (Dünya Tabipler Birligi 2018, Türk Tabipleri Birligi 2021). Dolayisiyla telepsikiyatrinin pandemi sonrasinda hangi Gelis Tarihi: 27.05.2022, Kabul Tarihi: 07.06.2022, Çevrimiçi Yayin Tarihi: 16.06.2022 1 Dr. Ögr. Üyesi, Istanbul Gelisim Üniv. Psikoloji Bl., Istanbul, 2 Uzm., Serbest Hekim, Istanbul. HK: https://orcid.org/0000-0002-9391-5415, IK: https://orcid.org/0000-0002-9073-0079 Dr. Hakan Karas, e-posta: hakankaras@yahoo.com https://doi.org/10.5080/u27177 A4 durumlarda uygulanabilecegi sorusu üzerine daha çok düsünmemiz gerekiyor. Telepsikiyatrinin pandemi sonrasindaki kullanimini etik açidan gözden geçirirken "yararlilik" ilkesine farkli baglamlarda deginmek gerekecektir. Yüz yüze hizmetin altin standart oldugu göz önüne alindiginda telepsikiyatri hizmetinin yüz yüze psikiyatrik hizmete erisebilen hastalara önerilmesinin "yararlilik" ilkesi ile çelisebilecegi akilda tutulmalidir. Yine, "yararlilik" ilkesi çerçevesinde özellikle saglik hizmetlerine erisimi sinirli olabilen engelli bireyler, peripartum dönemdeki kadinlar ve hastalara bakim veren kisiler için potansiyel kullanim alani olabilir. Ayrica kirsalda cografi nedenlerle psikiyatriste yeteri kadar ulasamayan kisiler veya Toplum Ruh Sagligi Merkezleri gibi toplum temelli uygulamalarda daha etkin ulasim için telepsikiyatri olanak sunmaya devam edebilir. Afet ve travmaya iliskin bilgi ve deneyim birikimi sonraki kitlesel travmalara da aktarilabilir. Ayrica istemli ya da istemsiz biçimleriyle göçün oldukça yayginlastigi bir dönemde ve cografyada bulunma sebebiyle, ana dilde hizmet alma gereksiniminin oldugu durumlarda da telepsikiyatri önemli bir seçenek olabilir. Bundan sonraki süreçte "özerklik" ilkesi de göz ardi edilmemelidir. Hastanin fiziksel durumu veya konumu ne olursa olsun telepsikiyatri hizmetinin dayatilmamasi ve ancak bir seçenek olarak sunulabilir olmasi gerekmektedir. Özerklik ilkesi tersi durum için de geçerlidir. Telepsikiyatri uygulamalarinin avantaj ve dezavantajlari tarif edilip, yüz yüze uygulamanin altin standart oldugu net biçimde belirtildikten sonra karar verme yetisine sahip her hasta telepsikiyatri hizmetini tercih edip etmeyecegi konusunda özerk biçimde karar alabilmelidir. Yine bu ilke dogrultusunda telepsikiyatri hizmetinden yararlanma karari vermis bir hastanin kararini herhangi bir asamada degistirmis olmasindan dolayi bir hak kaybina ugramayacaginin da temin edilmesi gerekmektedir. "Zarar vermeme" ilkesini gözetirken hastanin görüsme sirasinda hem teknoloji hem de fiziki kosullar açisindan mahremiyetini koruma kapasitesinin olup olmadigi degerlendirilmelidir. Bu gibi durumlarda kurum içi telepsikiyatri uygulama olanaklari göz önüne alinabilir. Örnegin afet durumlarinda çadir kentlerde saglik görüsmeleri için ses izolasyonu saglanmis görüsme odalari bu amaçla kullanilabilmektedir. Ayrica teknolojik temalari içeren sanrilari olan hastalarda telepsikiyatrik hizmetlerin bu sanrilari alevlendirme riski de göz önünde bulundurulmalidir. Hekimligin diger bir temel ilkesi olan "adalet" de telepsikiyatri uygulamalarini degerlendirmede bir unsur olmalidir. Telepsikiyatrik hizmetle ilgili karar verme sürecinde hastanin saglik hizmetine hiç ulasamamasi kadar "yeterince" ulasamama durumu da göz önünde bulundurulmalidir. Kirsalda yasayan bir hastanin hastaneye ulasimi olsa da yeterince sik olamayisi, örnegin taburculugunda bir hafta sonra ayaktan kontrolüne gelebilen sehirde yasayan bir hastaya göre daha kötü hizmet almasi ve belki de daha fazla ilaç yan etkisi yasamasi ile sonuçlanabilir. Bu gibi durumlarda telepsikiyatri uygulamalari ile yüz yüze görüsmeleri birlikte barindiran, yapilandirilmis melez modeller ile saglik hizmeti sunumunda adalet ilkesi kismen de olsa tesis edilebilir. Bu dogrultuda bir telepsikiyatri uygulamasi yapilandirilirken de hedef kitlenin saglik hizmetine ulasmakta zorlanan dezavantajli gruplardan seçilmesi gerekmektedir. Yine de bu dezavantajli gruplarin saglik hizmetine ulasmakta zorlandiklari gibi telepsikiyatri uygulamalarinda gerekli teknolojiye de ulasmakta (örnegin kirsal bölgelerde bant genisligi ve internet baglanti hizlarinin düsük olusu) ya da kullanmakta da (örnegin bedensel engellilik nedeniyle teknolojik cihazlari kullanmakta zorlanma) zorlanabilecekleri akilda tutulmali, uygulamalar bu unsurlari da göz önüne alarak hazirlanmalidir. Sonuç olarak telepsikiyatri uygulamalari pandemi döneminde bir zorunluluk olarak mesleki pratigimize girmis olsa da pandeminin bitmesi ile telepsikiyatriye olan gereksinim ortadan kalkmamistir. Bu yeni ve uzun vadede sonuçlari henüz tam olarak bilinmeyen uygulama alaninda psikiyatristler temel etik ilkeleri gözönüne almaya devam ettikleri sürece güvenli ve etkili biçimde hizmet sunmaya devam edebilirler. KAYNAKLAR Artvinli F, Senyürek G (2021) Yakin gelecegin uzak geçmisi: Telesaglik tarihi. Telesaglik Temel Basvuru Kitabi içinde (Küçükparlak I, Karas H., Editörler), Nobel Tip Kitabevleri, s. 3-29 Barnett ML, Ray KN, Souza J ve ark. (2018) Trends in telemedicine use in a large commercially insured population, 2005­2017. JAMA 320:2147­79. Bilici R (2020) Istanbul Koronavirüs Ruhsal Destek Programi: KORDEP'e bir bakis. TPD Bülteni, 23:1 Capraz N, Erim BR, Kucukparlak I ve ark. (2020) A specific mental health intervention for healthcare workers in Turkey. Asian J Psychiatr 54: 102315. Dünya Tabipler Birligi (2018) Teletip Etigiyle Ilgili Dünya Tabipler Birligi Açiklamasi. 27 Mayis 2022'de https://www.ttb.org.tr/userfiles/files/dtb_ teletip.pdf adresinden indirildi Hacioglu Yildirim M (2020) RUHSAD: Saglik Bakanligi Saglik Çalisanlari ve Çocuklari Için Ruhsal Destek Sistemi. TPD Bülteni, 23:1 Karas H, Küçükparlak I, Erkan A ve ark. (2022) Telepsikiyatri Uygulama Rehberi. Türkiye Psikiyatri Dernegi Yayinlari Li H, Glecia A, Kent-Wilkinson A ve ark. (2022) Transition of mental health service delivery to telepsychiatry in response to COVID-19: a literature review. Psychiatr Q 93: 181-97. Mishkind M, Shore JH, Bishop K ve ark. (2020) Rapid conversion to telemental health services in response to COVID-19: experiences of two outpatient mental health clinics. Telemed e-Health 27: 778-84 Nemani K, Li C, Olfson M ve ark. (2021) Association of Psychiatric Disorders With Mortality Among Patients With COVID-19. JAMA Psychiatr 78:380­86. Türk Tabipler Birligi (2021) Teletip Uygulamalarina Yönelik Türk Tabipleri BirligiEtik Kurulu Görüsü. 27 Mayis 2022'de https://www.ttb.org.tr/ haber_goster.php?Guid=c0766012-4f83-11eb-b1e9-666ef27369b5 ad