Tamización del cáncer de próstata en Colombia: ¿Es posible superar la controversia?

Abstract

La detección temprana sigue siendo pilar fundamental en el control del cáncer ya que no mas de 30% de las neoplasias malignas se puedenprevenir mediante la intervención de sus factores de riesgo,1 y adicionalmente, la enfermedad localizada sigue teniendo mayor supervivencia que los estados metastásicos, aún con la sustancial mejora del tratamiento sistémico. A pesar de ello, existe una controversia creciente acerca de la tamización, en donde juega papel central el sobrediagnóstico. La reducción de la mortalidad es el objetivo primordial de la tamización en cáncer y dada la frecuente manifestación tardía de síntomas, la búsqueda de la enfermedad en población asintomática reviste toda lógica; no obstante, esta lógica se basa en la definición de neoplasia maligna como el crecimiento anómalo de células con capacidad de invasión progresiva, capacidad que se determina por cambios morfológicos y no por la dinámica de la enfermedad. Hoy se sabe que los cambios morfológicos tienen espectro amplio con cursos naturales variables, incluyendo neoplasias que no progresan o que progresan muy lentamente sin que lleguen a manifestarse durante la vida del paciente.2 La detección de tumores indolentes es común a la búsqueda de la enfermedad en su estado invasor, ya que la detección en estados pre-invasivos está exenta de esta discusión. Dentro de este marco conceptual, se entiende hoy que la detección temprana del cáncer no se puede hacer a cualquier costo y que dicha intervención debería evitar el sobrediagnóstico de tumores indolentes y por ende los efectos indeseables de un tratamiento innecesario. En este escenario, la tamización del cáncer de próstata ha sido objeto de controversia permanente desde la introducción del antígeno prostático específico (prostate-specific antigen [PSA]) en los años 1990. La evidencia sobre la tamización del cáncer de próstata proviene esencialmente de dos grandes ensayos clínicos realizados en Estados Unidos (estudio prostate, lung, colorectal and ovarian [PLCO]) y en Europa.3,4 La información disponible no deja duda del efecto de la tamización en la reducción de la mortalidad, pero genera interrogantes sobre el costo a pagar en sobrediagnóstico y sobretratamiento, sobre la reducción de la mortalidad por toda causa y sobre la necesidad de instituir la práctica de tamización de manera sistemática. El estudio europeo muestra una reducción de mortalidad de 20%, pero con un exceso de incidencia de 40%. A su vez, el estudio norteamericano encuentra mayor incidencia de cáncer de próstata en el grupo con tamización anual organizada sin reducción de la mortalidad frente a la tamización de oportunidad, en donde hubo una menor frecuencia de pruebas de PSA.5 Dados estos resultados, un estudio mas reciente indaga el papel de la tamización de baja intensidad en la reducción de la mortalidad, sin encontrar que una única ronda de tamización tenga efecto.6 Los resultados controversiales generan recomendaciones diversas. La Unión Europea no tiene guía para tamización de cáncer de próstata y las posiciones al interior de los países del continente son variadas. En Estados Unidos el grupo de trabajo para los servicios preventivos (United States Preventive Services Taskforce [USPSTF]) recomendó en contra de la tamización en 2012, pero modificó dicha recomendación en 2018 hacia una tamización de oportunidad en hombres de 55 a 69 años,7 enfatizando la toma de decisiones compartida basada en el suministro y