On dört yaşinda akut lenfoblastik lösemili hastada düzelmeyen taşikardi

Abstract

Olgu On dort yasinda erkek hasta ayaklarda morluk ve dis etlerinde kanama yakinmasi ile acil servisimize basvurdu Fizik bakisinda; karaciger buyuklugu yaygin ekimoz ve petesileri vardi Laboratuvar tetkiklerinde lokosit sayisi 307 800 mm3 hemoglobini 7 9 g dL trombosit sayisi 46 000 mm3 saptandi Periferik yayma ve kemik iligi aspirasyonunda silme blast goruldu Tani aninda merkezi sinir sistemi tutulumu vardi T hucreli akut lenfoblastik losemi ALL olarak fenotiplendi Translokasyon calismalarinda; t 9;22 t 4;11 t 12;21 ve t 1;19 negatif bulundu Hasta bu bulgularla orta risk grubuna alindi ve TRALL BFM 2000 protokolu induksiyon tedavisi baslandi Sekizinci gun periferik yaymada blast gorulmedi On besinci gun kemik iligi aspirasyonunda 4 blast saptandi ancak akim sitometrisi ile degerlendirme sonucu minimal kalinti hastalik 31 39 normali lt;1x10 4 bulundugundan hasta yuksek risk grubuna gecirildi Otuz ucuncu gun kemik iligi aspirasyonunda 4 blast belirlendi Hastanin induksiyon tedavisinin ilk gunlerinden itibaren olan sinus tasikardisi baslangicta anemisi ile iliskilendirilmisti ancak hemoglobin degeri transfuzyonlarla normal sinirlarda tutulmasina ragmen aralikli olarak kalp tepe atimlari dinlenirken 100 140 dk arasinda bulundu Soygecmisinde bilinen tiroid hastaligi veya otoimmun bir hastalik yoktu Fizik bakisinda ufurumu yoktu periferik nabizlari aliniyordu Tiroid muayenesi dogaldi Atesli notropeni nedeniyle antibiyotik tedavisi verildi atesi dustugu donemde enfeksiyonu yokken de tasikardisi duzelmedi Elektrokardiyografisinde sinus tasikardisi disinda ozellik belirlenmedi Teleradyografi ekokardiyografi ve kalp enzimlerinde patoloji saptanmadi Tani: Primer hipertiroidi Tiroid patolojileri acisindan tiroid islev testleri istendi Serbest T3 4 76 pg mL ve serbest T4 2 15 pg mL duzeyleri yuksek TSH duzeyi dusuk 0 6 mIU L saptandi Anti tiroglobulin 14 81 IU mL n= 0 40 anti tiroid peroksidaz 7 72 IU mL n= 0 35 ve TSH almac 0 45 IU mL n= 0 1 1 otoantikorlari negatif tiroid ultrasonografisi ve Doppler ultrasonografisi normal olarak saptandi Bu donemde periferik yayma ve kemik iligi remisyonda oldugundan tiroid ultrasonografisi ve Doppler ultrasonografisinde de patolojik ozellik belirlenmediginden tiroid tutulumu acisindan biyopsi yapilmasi gerekli gorulmedi Hasta birincil hipertiroidi olarak degerlendirilerek propranolol ve metimazol tedavilerine baslandi Tedavinin birinci ayinda tekrarlanan tiroid islev testleri normal duzeylerde bulundu Izleminde yakinmasi tekrarlamadi ve tasikardisi duzeldi Tartisma Akut lenfoblastik losemi cocukluk cagi kanserlerinin yaklasik 25 30 rsquo;unun cocukluk cagi losemilerinin ise 75 rsquo;inin nedenidir Losemi tedavisi esnasinda farkli sebeplerle tasikardi ortaya cikabilir Enfeksiyon sivi kaybi ve anemi siklikla neden olarak belirlense de etiyolojide tiroid patolojileri de akla gelmelidir Hipertirodi diger yonlerden saglikli kisilerde tasikardinin ayirici tanisinda oncelikli dusunulmesi gereken bir hastaliktir Hipertiroidide sempatik aktivasyon artisina bagli olarak tasikardi siklikla gorulur Losemiye farkli tiroid patolojileri eslik edebilir; hastalarda cesitli nedenlerle hipotiroidi veya hipertirodi gorulebilecegi gibi hasta otiroid sendromu da saptanabilir 1 3 Losemi gibi ciddi hastaliklarin seyrinde tiroid hastaligi olmaksizin tiroid hormon duzeyinde degisiklikler ortaya cikabilir ve buna hasta otiroid sendromu denilir Bu degisikliklerin en sik rastlanilani tek basina veya T4 ile birlikte T3 duzeyinde dusukluktur 2 Kanser hastasi cocuklarda tumorun kemoterapinin duygusal ve fiziksel durumdaki bozulmalarin da etkisiyle tiroid hormon duzeylerinin degistigi dusunulmektedir ancak mekanizmasi tam olarak aciga cikarilamamistir 4 5 Tiroid hormonundaki bu degisiklikler kisaca vucudun hastalik haline bir uyumu da olabilir ancak bu durumun fizyolojik etkileri bilinmemektedir Cocuklarda uzun donemde tiroid hormonu gibi buyume gelisme ve beyin gelisimi icin onemi gosterilmis bir hormonun dusuk duzeyde kalmasinin negatif etkileri gorulebilir Kanser tedavisi alan cocuklarda yapilan ileriye donuk bir calismada hastalarin 90 rsquo;unda tiroid hormon duzeylerinde degisiklikler saptanmistir 1 Bu calismada hormon degisikligi uzerine en fazla etkisi olan degiskenin deksametazon tedavisi oldugu gosterilmistir Deksametazonun TSH T3 ve prolaktin salgilanmasini baskiladigi bilinmektedir Kortikosteroidler ayni zamanda tiroksin baglayici globulin baglanma kapasitesini azaltmakta ve T4 rsquo;un periferde T3 rsquo;e donusumunu engellemektedir 6 8 Kortikosteroidler ALL tedavisinin en onemli ilaclarindan biridir ve uzun sure yuksek dozda kullanilmaktadirlar Losemi hastalarinda nadir olarak tiroid tutulumu goruleblir 9 12 Metastatik yayilimlarda tiroid islevleri genellikle degisiklik gostermez ancak daha siklikla hipotiroidi gorulmek uzere bazi olgularda da hipertiroidi saptanmistir Hipertiroidinin malinite ile tiroid folikullerinin yikimina bagli tiroid hormonunun kana hizli salinimiyla gelistigi dusunulmektedir Tiroid islev testleri normal olsa bile klinik olarak suphenilen hastalarda ultrasonografi Doppler ultrasonografi bilgisayarli tomografi ve ince igne aspirasyon biyopsisi yapilmasi onerilir Losemi tedavisi sirasinda tedavinin ilk gunlerinden itibaren saptanan ve duzelmeyen tasikardisi olan olgumuzda birincil hipertiroidi saptadik Hastamizda bakilabilen tiroid otoantikorlarinin dusuk ve tiroid ultrasonografisinde parankim goruntusunun normal olmasi otoimmunitenin hipertirodi nedeni olmadigini dusundurdu Olgunun remisyonda olmasi ve tiroid Doppler ultrasonografisinin normal bulunmasi tiroid tutulumu olasiligindan da simdilik uzaklastirdi Ancak bu olgunun uzun donem takibi otoimmun tiroidit veya tiroid tutulumunun ayirici tanilarinin daha acik yapilmasini saglayacaktir Bu yazida losemi tedavisi esnasinda gozlenen tasikardinin sik bir nedeni olmasa da hipertiroidinin akla gelmesi gereken onemli bir neden oldugunu vurgulamak ve losemi hastalarinda gorulebilecek tiroid patolojilerini tartismak istedik Yazisma Adresi Address for Correspondence: Dr Gul Nihal Ozdemir Istanbul Universitesi Cerrahpasa Tip Fakultesi Cocuk Hematoloji Onkoloji Bilim Dali Istanbul Turkiye E posta: gnozdemir@hotmail com Gelis Tarihi Received: 03 01 2013 Kabul Tarihi Accepted: 26 02 2013 Kaynaklar 1 van Santen HM Thonissen NM de Kraker J Vulsma T Changes in thyroid hormone state in children receiving chemotherapy Clin Endocrinol Oxf 2005; 62 2 ; 250 7 2 Chopra IJ Clinical review 86: Euthyroid sick syndrome: is it a misnomer? J Clin Endocrinol Metab 1997; 82; 329 34 3 McIver B Gorman CA Euthyroid sick syndrome: an overview Thyroid 1997; 7 1 ; 125 32 4 Mohn A Di Marzio A Cerruto M Angrilli F Fioritoni C Chiarelli F Euthyroid sick syndrome in children with Hodgkin disease Pediatr Hematol Oncol 2001; 18 3 ; 211 5 5 Tsigos C Chrousos GP Hypothalamic pituitary adrenal axis neuroendocrine factors and stress J Psychosom Res 2002; 53 4 ; 865 71 6 Brabant A Brabant G Schuermeyer T et al The role of glucocorticoids in the regulation of thyrotropin Acta Endocrinol Copenh 1989; 121 1 ; 95 100 7 Sowers JR Carlson HE Brautbar N Hershman JM Effect of dexamethasone on prolactin and TSH responses to TRH and metoclopramide in man J Clin Endocrinol Metab 1977; 44 2 ; 237 41 8 Stuszkiewicz E Effect of prednison therapy on serum levels of thyroxine T4 triiodothyronine T3 reverse triiodothyronine rT3 T3 binding capacity basal TSH level and TSH response to thyreoliberin TRH in children Exp Clin Endocrinol 1985; 85 2 ; 191 8 9 Sen R Gupta S Batra A Gill M Gupta V Marwah N Acute lymphoblastic leukaemia ALL with infiltration of the thyroid: a cytological diagnosis Endocr Pathol 2012; 23 4 : 268 9 10 Byrd JC Dow NS Gaertner E et al Leukemic thyroiditis as the initial relapsing sign in a patient with acute lymphocytic leukemia and blast expression of the neural cell adhesion molecule Am J Hematol 1997; 55 4 ; 212 5 11 Foresti V Parisio E Scolari N Ungaro A Villa A Confalonieri F Primary hypothyroidism due to leukemic infiltration of the thyroid gland J Endocrinol Invest 1988; 11 1 : 43 5 12 Oka S Yokote T Hiraiwa T et al Hyperthyroidism associated with Philadelphia chromosome positive acute lymphoblastic leukemia J Clin Oncol 2006; 24 21 : 3500 2