When the limited pelvic lymph node dissection in prostate cancer patients can be justified?

Abstract

When the limited pelvic lymph node dissection in prostate cancer patients can be justified? Molchanov R.M., Stakhovskyi E.O., Kriachkova L.V., Pilin Ye.V., Malinovskyi S.L. Extended pelvic lymph node dissection (PLND) is an important diagnostic step in the surgical treatment of moderate and high risk prostate cancer (PCa) according to D'Amico criteria. However, it has a number of complications and prolonged time of surgery. Limited PLND has a more favorable complication profile, but is not used because of its low diagnostic efficacy in lowrisk RP patients, while in higher-risk groups its relevance remains controversial. The goal – to determine the diagnostic efficacy of limited PLND in radical prostatectomy in patients of moderate and high risk. A retrospective analysis included 377 PCa patients in whom the radical prostatectomy with PLND was performed in the period between 2013 and 2016. Patients' age was 63.4±6.2 y.o. 40 (10.6%) patients had low, 126 (33.4%) – moderate and 211 (56.0%) – high risk PCa. No statistically significant differences in the number of complications of PLND in open and laparoscopic МЕДИЧНІ ПЕРСПЕКТИВИ / MEDICNI PERSPEKTIVI 125 20/ Том XXV / 3 surgery (p=0.16) were found. The overall frequency of complications was 22.8% (95% CI 18.6 27.1). When comparing clinical and histological parameters in groups with and without metastases, statistically significant differences were found between the levels of total prostate specific antigen before surgery (p=0.010); the Gleason score (corresponding median values of 8.0 (8.0; 9.0) and 7.0 (6.0; 7.0); p<0.001) and local tumor status (T) – the patients with stage >T2 53.1% and 19.4%, respectively (p<0.001). In 32 (8.5%) patients metastatic lesions of lymphatic nodes were found. Of these, 28 (87.5%) were related to highrisk, 4 (12.5%) – to moderaterisk. The main prognostic criteria for lymph node metastasis are preoperative PSA level, the Gleason Score, and T-status of the tumor. According to ROC analysis, the diagnostic efficacy of limited PLND increases in patients at high and moderate risk at a total PSA level greater than 18.4 ng/ml. This can be used to justify the indications for limited PLND in patients in these groups to reduce the number of postoperative complications associated with extended procedure. Реферат. Коли обмежена тазова лімфаденектомія у хворих на рак передміхурової залози може бути виправданою? Молчанов Р.М., Стаховський Е.О., Крячкова Л.В., Пілін Є.В., Маліновський С.Л. Розширена тазова лімфаденектомія (ТЛАЕ) є важливим лікувально-діагностичним етапом при хірургічному лікуванні раку передміхурової залози (РПЗ) помірного і високого ризику за критеріями D’Amico. Проте вона має низку ускладнень і подовження часу оперативного втручання. Обмежена ТЛАЕ має більш сприятливий профіль ускладнень, проте не використовується внаслідок її низької діагностичної ефективності у хворих на РПЗ низького ризику, у той час як у групах більшого ризику її доцільність залишається дискутабельною. Мета – визначити діагностичну ефективність обмеженої ТЛАЕ при радикальній простатектомії в пацієнтів помірного і високого ризиків. Ретроспективному аналізу підлягли 377 хворих, які прооперовані в період з 2013 по 2016 рік в обсязі радикальної простатектомії з обмеженою ТЛАЕ. Вік пацієнтів становив 63,4±6,2 року. У 40 (10,6 %) хворих встановлено рак передміхурової залози низького, 126 (33,4%) – помірного і 211(56,0%) – високого ризику. Не виявлено статистично значущих розбіжностей у кількості ускладнень лімфаденектомії при відкритих і лапароскопічних операціях (р>0,05), загальна частота яких становила 22,8% (95% ДІ 18,6 – 27,1). При порівнянні клініко-гістологічних показників у групах з і без метастазів установлено статистично значущі розбіжності за такими показниками, як рівень загального простатоспецифічного антигену (ПСА) до оперативного втручання (р=0,010); суми Глісона (відповідні медіанні значення 8,0 (8,0; 9,0) та 7,0 (6,0; 7,0) балів; p<0,001) і локального статусу пухлини (Т) – частка пацієнтів зі стадією більше T2 становить відповідно 53,1 % та 19,4% (p<0,001). У 32 (8,5%) пацієнтів виявлено метастатичне ураження лімфатичних вузлів. З них 28 (87,5%) відносились до групи високого, 4 (12,5%) – помірного ризику. Основними прогностичними критеріями метастазування в лімфатичні вузли були передопераційний рівень ПСА, сума Глісона і Т-статус пухлини. За даними ROC-аналізу, діагностична ефективність обмеженої лімфаденектомії зростає у хворих груп високого і помірного ризику при рівні загального ПСА більше 18,4 нг/мл. Це може бути використано для обґрунтування показань щодо обмеженої ТЛАЕ у пацієнтів цих груп для зменшення кількості післяопераційних ускладнень, пов’язаних із розширеною процедурою. Prostate cancer (PCa) is one of the most common cancer diseases. In the US and European countries PCa ranks first among oncological diseases in men. Mortality from PCa among men ranks 2nd after lung cancer [5]. The main treatment for localized PCa is radical prostatectomy, which provides high rates of overall and relapse-free survival with relatively low complications [10]. Pelvic lymph node dissection (PLND) is an important diagnostic step in the surgical treatment of PCa. The main goal of PLND is to assess the condition of the pelvic lymph nodes (PLN), which allows determining the prognosis of the progress of disease and developing the most rational treatment approach [8]. Nevertheless latest systematic reviews show that there is currently no evidence base for the curative efficacy of PLND in radical prostatectomy, including overall survival [14]. Currently, the decision of the necessity of PLND application is based on clinical and histopathological characteristics included in the Briganti, Partin and Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) nomograms as well as Roach formulas and their modifications [3, 11]. According to current recommendations of the European Association of Urology (EAU) and the American Urological Association (AUA) and several other organizations dealing with such patients, an extended PLND is conducted simultaneously with radical prostatectomy of patients with moderateand high-risk localized PCa. In low-risk patients, advanced PLND is not recommended because of a number of complications and prolonged surgery, while limited PLND is not used due to its low diagnostic efficacy [2]. According to the recommendations of the EAU, an extended PLND involves the removal of nodes lying anterior to the external iliac arteries and veins in the obturator fossa, medially and laterally of the internal iliac artery [7]. However there is an inconsistency in defining the boundaries of extended PLND, which significantly influences the understanding of surgery. In this case, patients suffering from