Érythroblastopénies auto-immunes associées aux tumeurs thymiques, données actualisées de la cohorte nationale française d’érythroblastopénies (EPIC-F)

Introduction

L’érythroblastopénie auto-immune (EB) est une anémie réticulocytopénique : il s’agit de la plus fréquente des cytopénies auto-immunes associées aux tumeurs thymiques (TT) [1]. Une revue systématique de la littérature [2] a rapporté une plus grande sévérité chez les patients avec myasthénie mais les données d’efficacité des traitements immunosuppresseurs restent rares dans la littérature [3].

Patients et méthodes

Recueil national ambispectif des EB (cohorte EPIC-F). Critères d’inclusion : patients majeurs, diagnostic prouvé d’EB par examen médullaire, TT prouvée sur biopsie ou exérèse. Critère d’exclusion : infection active au parvovirus B19.

Les critères de jugement étaient évalués 8 semaines au moins après l’introduction d’un traitement spécifique. Le taux de réponse complète (RC) et de réponse partielle (RP) étaient définis respectivement par une normalisation de l’hémoglobine et une indépendance transfusionnelle sans normalisation de l’hémoglobine (Hb).

Résultats

Nous avons inclus 41 patients (22 femmes), d’âge moyen 59 ans au diagnostic d’EB représentant 30 % de la cohorte nationale d’EB (n = 134). L’EB était diagnostiquée simultanément que la TT dans 46 % des cas, ou après la TT dans 46 % des avec un délai moyen de 44 mois entre les 2 diagnostics. 36/41 patients avaient un thymome (stade OMS B dans 55 % des cas), dont 14 avaient un syndrome de Good (SG). L’Hb au diagnostic d’EB était en moyenne de 6,6 ± 2,1 g/dL. Les réticulocytes étaient bas (6 ± 5 G/L) et les érythroblastes effondrés (0,9 ± 1,5 %).

Après un suivi moyen de 51 mois, 8 patients ont présenté une myasthénie, 3 un lupus systémique et 9 une cytopénie auto-immune autre que l’EB au cours du suivi.

Parmi les 21 patients dont l’effet de l’exérèse de la TT sur l’EB était évaluable, 1 seul patient a obtenu une RC. Dix-huit patients (44 %) ont présenté un seul épisode d’EB ayant répondu dès une 1^re ligne de traitement parmi lesquels : corticoïdes seuls (n = 14), corticoïdes + ciclosporine A (CsA, n = 2), rituximab (RTX, n = 1) ou exérèse de la TT (n = 1). Un patient n’a répondu à aucun traitement (NR), restant dépendant des transfusions.

Vingt-deux patients (54 %) ont présenté plusieurs rechutes d’EB (min 2, max 3), nécessitant 3 lignes thérapeutiques en moyenne (max 6). La durée de suivi était plus élevée chez les patients présentant des rechutes (62 vs 38 mois) mais la différence n’était pas statistiquement significative (p = 0,2). Le taux de réticulocytes au diagnostic d’EB était significativement plus faible chez les rechuteurs (4,2 G/L ± 3,3 vs 8,7 ± 6 ; p = 0,01).

La 1^re ligne était de la prednisone seule (n = 14, 9 RC et 3 RP). La CsA était utilisée seule (n = 3, 2 RC) ou associée à la corticothérapie (n = 1, 1 RC). Les immunoglobulines polyvalentes (IgIV) étaient inefficaces (n = 3 en monothérapie, 2 NR). Parmi les immunosuppresseurs les plus fréquemment utilisés dans les lignes thérapeutiques suivantes, on retrouvait la CsA (n = 15, RC + RP 60 %) et les inhibiteurs de mTOR (n = 6, 3 RC, 3 NR). Quatre patients recevaient du RTX sans succès (4 NR). Sept patients recevaient des IgIV, sans effet sur l’EB sauf chez un patient avec SG où les IgIV étaient associées à une nouvelle cure de prednisone.

À la fin du suivi (51 mois), 30 patients étaient en RC, 3 en RP et 8 en NR. Sept sur 41 patients décédaient au cours du suivi (progression tumorale n = 1, polyradiculonévrite n = 1, myasthénie n = 1, infections n = 2). Les patients avec SG présentaient un taux d’infection plus élevé (58 % vs 38 %) sans différence de mortalité au cours du suivi. La surcharge en fer était peu évaluée. Le nombre de culots globulaires transfusés en moyenne était de 17.

Discussion

Les caractéristiques de notre cohorte sont concordantes les données de la littérature [3] en termes d’âge, de sex-ratio, de TT et de présentation clinicobiologique. En revanche, le délai de suivi est significativement plus élevé dans notre cohorte, expliquant le taux de rechute plus élevé, permettant de mieux évaluer l’efficacité de traitements immunosuppresseurs de seconde ligne.

Conclusion

L’EB associée aux TT est une pathologie sévère : plus de la moitié des patients nécessitent un support transfusionnel prolongé et de multiples lignes thérapeutiques. La résection de la TT est sans effet sur l’EB dans la majorité des cas. La corticothérapie associée à un taux de réponse initiale élevée mais avec des rechutes fréquentes. La CsA est efficace dès la 1^re ligne de traitement. Les IgIV sont sans effets sur le contrôle de l’anémie n’ont pas d’indication en dehors d’une substitution pour les patients avec SG.