Le daratumumab (anti-CD38) : une nouvelle option thérapeutique dans les pemphigus réfractaires

Introduction

Le traitement de première intention des pemphigus repose sur le rituximab (RTX). En cas d’échec du RTX, les principales alternatives reposent sur les immunoglobulines intraveineuses (IgIV) et les échanges plasmatiques (EP). Le daratumumab (DARA) est un anticorps (Ac) monoclonal anti-CD38, marqueur des plasmablastes et plasmocytes, utilisé dans le traitement du myélome.

Nous rapportons 2 cas de pemphigus réfractaires ayant été traités avec succès par DARA après échec du RTX et présentons les anomalies immunologiques ayant justifié l’utilisation du DARA et leur évolution sous traitement.

Observations

Un patient de 29 ans était hospitalisé pour un pemphigus vulgaire d’évolution rapide. Malgré un traitement par RTX (2 g) et prednisone (1,5 mg/kg/j), les lésions cutanéomuqueuses s’aggravaient rapidement pour aboutir à un décollement touchant 80 % de la surface corporelle (PDAI = 98), nécessitant un transfert en réanimation. Un cycle d’IgIV (2 g/kg) et plusieurs EP étaient réalisées sans efficacité clinique, ni sérologique (Ac anti-desmogléines DSG1 = 690/DSG3 = 780). Les concentrations sériques de RTX mesurées un mois après les perfusions étaient nulles (0 vs 111 ± 56 mg/mL pour les concentrations contrôles mesurées dans une cohorte historique de référence), pouvant relever d’un effet délétère des IgIV et des EP en diminuant la concentration du RTX, dont résultait une déplétion B incomplète avec persistance de LB résiduels mémoires (0,3 % des lymphocytes) dont 50 % de plasmablastes (CD24- CD38hi-), et des taux d’Ac anti-DSG restant extrêmement élevés. Huit cures de DARA hebdomadaires étaient réalisées, permettant une rémission clinique (RC) (PDAI = 0), une diminution des auto-Ac (DSG1 = 250/DSG3 = 570) et une déplétion des cellules CD38+ (Natural Killer et plasmablastes). Un mois après l’arrêt du DARA, le patient rechutait et devait à nouveau être transféré en réanimation. Une nouvelle perfusion de RTX (2 g) était réalisée, sans aucun effet sur les LB résiduels. La concentration sérique de RTX restait nulle, vraisemblablement expliquée par l’émergence d’Ac anti-RTX à des titres très élevés (> 1000 ng/mL). Le DARA était repris en association au bélimumab et à des EP ponctuels, permettant d’obtenir une RC durable et une négativation des Ac anti-DSG. Une efficacité similaire du DARA était également observée chez un autre patient atteint de pemphigus foliacé érythrodermique (Ac anti-DSG1 > 200) récalcitrant à l’association RTX (2 g) + prednisone (1,5 mg/kg/j) + IgIV (3 cycles 2 g/kg), ayant secondairement obtenu une RC après 4 cures de DARA et une seconde cure de RTX.

Discussion

Comme cela a déjà été observé dans les néphropathies lupiques récalcitrantes, notre travail suggère l’intérêt du DARA dans ces cas de pemphigus réfractaires exceptionnellement sévères, en particulier lorsqu’il existe un pool plasmocytaire auto-réactif déjà constitué par conséquent insensible au RTX et/ou des Ac anti-RTX compromettant la déplétion lymphocytaire B.

Conclusion

Deux cas de pemphigus réfractaires au RTX ont été traités avec succès par le DARA.