Peut-on différencier une crise vaso-occlusive périostée d’une ostéomyélite chez le patient drépanocytaire en crise ?

Introduction

Devant des douleurs osseuses localisées fébriles chez un patient drépanocytaire, des antibiotiques (ATB) sont souvent débutés, ce qui rend l’affirmation d’une ostéomyélite (OM) difficile et se solde souvent par une antibiothérapie prolongée. Différencier une crise vaso-occlusive inflammatoire périostée (CVOp) d’une ostéomyélite (OM) est très complexe cliniquement. Les travaux sur des critères d’imagerie sont inexistants. Le but de cette étude était de mieux caractériser ces deux entités cliniquement et par IRM et de mettre en évidence des éléments permettant d’aider au diagnostic.

Patients et méthodes

Étude rétrospective réalisée sur une cohorte de patients drépanocytaires adultes, hospitalisés entre 2008 et 2023. Durant cette période, les patients avec CVOp hyperalgique (douleur localisée, ayant reçu moins d’une semaine d’ATB, avec guérison totale sans récidive après suivi de 3 mois) dont l’IRM du membre atteint révélait une atteinte inflammatoire périostée et ceux ayant une ostéomyélite (OM) prouvée bactériologiquement (bactériémie ou prélèvement local) étaient inclus. Les données clinicobiologiques ont été recueillies lors de l’épisode. En imagerie, deux radiologues ont examiné en aveugle les IRM.

Résultats

Trente-deux événements (25 CVOp et 7 OM) ont concernés 28 patients drépanocytaires (15 hommes, 24 de génotype SS), âgés en médiane de 24 ans (IQR 19,7–29).

Aucun critère clinique ne permettait de différencier CVOp et OM. Les douleurs localisées, extrêmes (médiane à 8 et 10/10) étaient associées dans les deux cas à des douleurs osseuses généralisées de crise. La fièvre était présente dans 64 % des CVOp et 85,7 % des OM, avec une température maximale médiane de 38,3 °C dans les deux groupes (p = NS). L’hémogramme était semblable, la CRP également (médiane 124 mg/L [IQR 90–228] pour les CVOp ; 106 mg/L [98,7–169,3] pour les OM [p = 0,9]). Les LDH étaient le seul marqueur d’hémolyse significativement plus élevée dans les CVOp (médiane 416 UI/L (327–614) vs 220 UI/L (217–244), p = 0,01). Les signes IRM les plus fréquemment associés aux OM étaient une atteinte corticale et un œdème circonférentiel des parties moles. On notait ainsi un défect cortical chez 3/7 OM (42,9 %) vs 0 % des CVOp (p = 0,007) et une perte de l’asignal cortical chez 3/7 OM (42,9 %) vs 1/25 (4 %) (p = 0,025). Un œdème des parties moles était très fréquent dans les deux groupes, mais plus souvent circonférentiel au cours des OM (5/6 des œdèmes visibles (83,3 %) vs 2/18 (11,1 %) pour les CVOp (p = 0,003). Une collection périostée était visible dans les deux groupes (5/7 OM (71,4 %) vs 17/28 CVOp (68 %)). Son contenu en hypersignal T1 était plus fréquemment associé aux CVOp (100 % vs 40 % des OM, p = 0,006).

Conclusion

Une hyperalgie prolongée sur membre au cours d’une CVO hospitalisée, surtout si elle est fébrile, doit évoquer une ostéomyélite. Le diagnostic n’est cependant pas le plus souvent infectieux chez l’adulte. La clinique ne permet pas de séparer une CVO avec inflammation périostée d’une OM. Notre étude révèle que l’IRM semble être le seul outil non invasif permettant d’apporter des éléments en faveur de l’un ou l’autre. Une bonne analyse permettrait d’éviter la prescription d’antibiothérapies longues et inutiles et de réaliser plus rapidement (ou, au contraire, temporiser) la biopsie osseuse ou d’une collection, dont l’analyse bactériologique reste le « gold-standard » du diagnostic d’OM.