感染性心内膜炎复发的风险:我们从Euro-ENDO研究中学到了什么?

摘要

感染性心内膜炎(IE)会对心脏的结构和功能产生不利影响。IE可引起败血症、栓塞和瓣膜反流。在过去的50年里，IE的死亡率似乎一直保持不变:1979年的一项研究中为18%，2019年Habib等人在欧洲最大的研究(EUROENDO)登记中为17.1%。EUROENDO主要登记处根据2015年欧洲心脏病学会(ESC)诊断标准，在2016年1月至2018年3月期间前瞻性招募了3116名患有IE的成年人。该登记包括来自非esc国家的20.7%的患者，增加了其国际相关性，此外它是最大的已发表的IE病例系列。一些在第一次IE发作中幸存下来的人会再次经历IE。后者是Citro和KwanLeung等人报告的EUROENDO注册表的主要方面。这项大型观察性研究为流行病学和复发性IE患者早期和1年预后的决定因素提供了见解。作者将队列分为IE复发(6个月内IE复发，由同一微生物引起)和IE再感染(6个月以上IE复发或由不同微生物引起)。作者完成了一项匹配练习，将首次IE发作的患者与复发性IE患者进行比较。这使得确定预后的决定因素成为可能。与首次IE发作的患者相比，复发性IE患者更有可能进行过瓣膜干预，有心力衰竭(HF)史，从症状发作到诊断的时间更短。静脉吸毒者(IVDUs)在复发性IE组中更有代表性。两组中最常见的三种微生物是金黄色葡萄球菌、肠球菌和翠绿组链球菌。肠球菌在复发性IE中发生的频率明显更高，这是先前注意到的观察结果。在两组中，主动脉瓣和二尖瓣比三尖瓣更容易受到影响。在首次IE发作组和复发IE组之间，主动脉瓣受累的频率(46%对39%)和二尖瓣受累的频率(42%对41%)分别没有统计学差异。然而，三尖瓣在复发性IE组明显更受累(14% vs 20%)。治疗期间最常见的主要并发症是栓塞事件，两组间无显著差异。心脏手术在复发性IE患者中更为常见(29.3% vs 68.9%， p<0.001)。尽管复发性IE患者的EUROSCORE II明显更高(4.8 vs 7.4, p<0.001)。有趣的是，两组的住院死亡率和1年死亡率均无显著差异。EUROENDO登记的复发性IE患者分为IE再感染(79.4%)和IE复发(20.6%)。金黄色葡萄球菌在两者中最常见。IE复发的住院死亡率高于IE再感染。IE复发风险增加的标志包括入院时b型利钠肽水平升高、左心室射血分数降低和抗生素治疗期间卒中的发生。首次IE发作的IVDU患者177例(6.3%)，复发IE的IVDU患者35例(13.2%)。IVDU患者在复发性IE患者中的比例明显较高，此前已知IVDU再感染的风险增加了4倍。5与复发性IE的总队列相似，复发性IE的IVDU患者与首次IE发作的IVDU患者相比，肠球菌的发生率更高。在EUROENDO登记中，复发性IE的IVDU患者与首次IE发作的IVDU患者相比有更高的住院死亡率。这可能与出现HF、心脏并发症、全身并发症和抗生素耐药性的较高发生率有关。与一般IE患者一样，IVDU复发性IE患者的手术风险增加，正如他们的EUROSCORE II预测的那样(6.1 vs 1.7)。与一般IE患者相似，IVDU复发IE患者的瓣膜干预率远高于首次IE发作的IVDU患者(51.4% vs 1.1%， p<0.001)。由于IVDU患者中复发性IE患者仅为35例，因此需要对后者的显著差异进行定性。由于患者年轻，对IVDU患者进行IE手术是一个复杂的，有时是情绪化的决定。保留手术，直到有复发性感染可能不是错误的做法。在复发性IE患者中，金黄色葡萄球菌(尤其是耐甲氧西林型)是IVDU患者中最常见的分离微生物。 IVDU患者在治疗期间的并发症发生率高于所有复发性IE患者。这些症状包括:感染性休克、持续发热、植被增大和肺栓塞。尽管IVDU患者较年轻，合并症较少，但在EUROENDO登记中，IVDU复发性IE患者中严重并发症发生率的增加可能是导致IVDU和非IVDU复发性IE患者意外相似的住院死亡率的原因。另一个复杂的因素是复发性IE非IVDU患者的瓣膜干预率高于复发性IE IVDU患者(71% vs 51.4%， p=0.018)。这可能与较高的并发症发生率有关，特别是感染性休克和肺栓塞，这增加了IVDU患者进行心脏手术的风险。复发性IE对住院死亡率和1年死亡率没有负面影响。这与FreitasFarraz等人的结果一致。EUROENDO对复发性IE的研究首次在首次IE发作和复发性IE之间使用倾向匹配，从而调整相关的临床特征。EUROENDO研究的作者对首次IE发作和复发性IE患者的死亡率进行了预测。在后者中，他们还得出了IE复发和IE再感染患者死亡率的预测因子。使用反复IE和首次IE发作的匹配队列，独立心内科，南约克郡心胸中心，谢菲尔德教学医院NHS基金会信托基金和谢菲尔德大学，谢菲尔德，英国