Randomized controlled clinical trials of experimental vaccines

Randomized controlled clinical trials to evaluate the clinical protection conferred by experimental vaccines and to provide further evidence of their safety are invariably demanded by regulatory agencies before these candidate vaccines can be licensed and introduced into routine public health practice. This review addresses the design of such trials.

Avant d'autoriser la prise de licence et la mise sur le marché des vaccins, les pouvoirs publics demandent de plus en plus d'essais cliniques en double-aveugle randomisés pour évaluer le degré de protection conféré par ces vaccins expérimentaux et pour assurer une meilleure garantie de leur innocuité. Pour satisfaire aux critères scientifiques rigoureux imposés par ces organes, les enquêteurs doivent prêter une grande attention aux nombreux aspects de la conception de tels essais.

L'étude des objectifs et les plans des bilans doivent être établis avant le démarrage des essais et comprendre: l'exposé détaillé (définitions incluses) des caractéristiques de la population cible, la composition du vaccin, le mode d'administration, la substance témoin, la durée du suivi post-vaccinal et les résultats à évaluer. La définition de l'infection cible doit être très précise, étant donné que toute diminution de la précision peut entraîner une sousestimation de la mesure finale de la protection vaccinale. Il doit être décidé si la protection vaccinale est à mesurer d'après les conditions idéales assurant la performance vaccinale (efficacité idéale) ou d'après les conditions que l'on s'attend à rencontrer sur le terrain (efficacité réelle). La taille des échantillons doit être suffisante pour permettre la détection du plus petit degré de protection vaccinale ayant un intérêt clinique. Le consentement informé doit être obtenu de tous les participants à l'étude. Le même critère d'admission doit être appliqué à tous les participants, et l'attention doit se porter sur les limites de l'admission, étant donné que la possibilité de généraliser les résultats de l'étude sera restreinte de façon analogue. A côté du groupe désigné pour la vaccination, au moins un groupe de comparaison doit être désigné pour recevoir la substance témoin. La désignation pour la vaccination ou pour la substance témoin doit être faite selon un procédé formel de randomisation, et ce procédé doit être indépendant du mode de recrutement et du mode de vérification de l'admission. Afin de prévenir les biais des mesures de la protection vaccinale pouvant résulter de la connaissance de la désignation des substances de l'étude, l'identité de toutes les substances désignées doit être ignorée des enquêteurs et des participants à l'étude. En l'absence de stratégie en double-aveugle, des alternatives doivent être adoptées pour éviter de tels biais.

Après l'administration des substances d'étude, l'échantillon d'étude doit être placé sous surveillance continue par rapport à la maladie cible, aux effets indésirables, aux ≪pertes≫ du suivi, décès compris. En dehors d'un comité indépendant contrôlant les données et la sécurité, personne n'est autorisé à examiner les données qui s'accumulent durant l'essai. Au cours de l'analyse, les mesures adéquates de protection vaccinale et leurs intervalles de confiance seront évaluées. Pour la mesure de ≪l'efficacité idéale≫, le pourcentage de réduction de l'incidence de la maladie attribuable au vaccin est d'un intérêt primordial, à l'opposé des mesures ≪d'efficacité réelle≫ pour lesquelles la réduction absolue de l'incidence de la maladie est la donnée essentielle. Toute diminution de la sensibilité de la détection de la maladie cible peut conduire à des sous-estimations de la réduction de l'incidence absolue de la maladie. Dans les mesures ≪d'efficacité réelle≫, des données supplémentaires comme la protection vaccinale directe ou indirecte peuvent être estimées.

Pour fournir une base valable de comparaison, on doit montrer que les caractéristiques de base du groupe vacciné et celles du groupe témoin sont identiques. Si, par hasard, la randomisation échoue à égaliser, entre les groupes d'étude, la distribution des caractéristiques connues comme facteurs de risque pour la maladie cible, des analyses de stratification ou multivariantes peuvent être mises en place pour l'ajustement des estimations de la protection vaccinale qui prennent en compte de telles différences.

En fin de compte, la rigueur du contrôle de chaque étape de l'essai doit renforcer la garantie que l'essai est conduit en accord avec les standards appropriés, et fournir l'occasion de s'attaquer à toute déficience avant qu'elle ne devienne irréversible.