L’infarctus cérébral en réanimation : quelle prise en charge et quel pronostic en 2014 ?

Introduction

La prise en charge en réanimation des patients présentant un infarctus cérébral (IC) est controversée car leur pronostic est réputé sombre. Le recours à une ventilation mécanique en cas d’IC s’accompagne en effet d’une mortalité de l’ordre de 50 % à 80 % [1]. Le principe de « futilité » peut ainsi être questionné dans cette situation où le pronostic d’un patient peut être jugé trop grave en regard de la lourdeur des soins mis en œuvre [2]. Cependant, la littérature sur le sujet est majoritairement ancienne et précède la validation des thérapeutiques spécifiques de l’IC (thrombolyse, craniectomie décompressive). Il nous a donc paru pertinent de documenter les pratiques actuelles.

Matériel et méthodes

Étude rétrospective portant sur l’ensemble des patients admis en réanimation chirurgicale et médicale entre 2009 et 2013 avec un IC. Les caractéristiques démographiques, les principaux facteurs pronostics, les thérapeutiques ainsi que le pronostic en sortie de réanimation ont été recueillis. Les résultats sont exprimés en médiane [minimum–maximum] ou en effectifs et pourcentages. Tests : Mann-Whitney et Fisher, *significativité pour p < 0,05.

Résultats

Entre 2009 et 2013, 101 patients avec IC ont été admis. La latéralisation des IC est : gauche (33 %), droite (33 %) ou bilatérale/médiale (34 %). Le délai entre hospitalisation et admission en réanimation est de 1 jour [0–27]. Les défaillances à l’admission sont d’ordre neurologique (78 %), ventilatoire (23 %), hémodynamique (10 %) ou rénale (8 %). Dans 11 % des cas, il s’agit d’IC survenant en postopératoire, principalement de chirurgie cardiovasculaire (54 %). Les thérapeutiques mises en place en réanimation sont : la ventilation mécanique (93 % des patients), la trachéotomie (12 %), la gastrostomie (9 %) et l’épuration extra-rénale (9 %). La durée de sédation est de 3 jours [0–27]. Le taux de mortalité en réanimation est de 42 %. En analyse univariée, on observe une association entre décès en réanimation et âge élevé, antécédents cérébro-cardiovasculaires, anomalie pupillaire à l’admission, score IGS II élevé et décision de limitation/arrêt des thérapeutiques actives (Tableau 1).

Discussion

Notre travail objective des caractéristiques nouvelles de la population des IC admis actuellement en réanimation. Ainsi, nos patients constituent une population jeune au sein de laquelle il existe une surreprésentation des patients ayant bénéficié d’un traitement spécifique de l’IC. Le taux de mortalité observé plus bas que ceux rapportés dans la littérature peut être en rapport avec la plus fréquente mise en œuvre des thérapeutiques spécifiques de l’IC et une meilleure appréciation des facteurs pronostics à l’admission en réanimation.