Le ROTEM® n’est pas approprié pour apprécier le risque hémorragique du patient cirrhotique

Introduction

Le ROTEM® a été associé à une réduction significative des pertes sanguines et des besoins transfusionnels en chirurgie cardiaque, chez les traumatisés, en obstétrique, en transplantation hépatique [1]. Mais, chez les patients cirrhotiques, (a) les tests ROTEM^® sont corrélés à la baisse du taux de prothrombine (TP) et du fibrinogène, suggérant une hypocoagulabilité [2] ; (b) les tests de génération de thrombine (TGT) en présence de thrombomoduline (TM) ont révélé des potentiels de libération de thrombine endogène (PTE) identiques chez les cirrhotiques et chez des sujets normaux, suggérant que l’hémostase des cirrhotiques est rééquilibrée vers la normalité [2] ; (c) le TP n’a jamais été associé à un risque de saignement chez les cirrhotiques soumis à des procédures invasives [2]. Nous avons mesuré et comparé (a) les tests ROTEM^® appréciant la fermeté du caillot, (b) le PTE avant et après adjonction de TM, (c) les taux de facteur V et de fibrinogène, et la numération des plaquettes chez des patients cirrhotiques.

Patients et méthodes

Nous avons mesuré chez 40 patients dont la cirrhose n’était pas d’origine infectieuse ou immunologique, (a) le facteur V, le fibrinogène, et la numération des plaquettes ; (b) la fermeté du caillot basée sur les tests MCF en EXTEM, INTEM, FIBTEM, du ROTEM^® ; (c) le PTE sur du plasma pauvre en plaquettes, avant et après adjonction de TM, et le pourcentage de diminution du PTE après adjonction de TM (δ PTE). Les scores de MELD ont apprécié la gravité de la cirrhose. Le test de Spearman a été utilisé. ρ > 0,5 and p < 0,05 étaient très significatifs.

Résultats

Des cirrhoses de toutes gravités ont été inclues. Le PTE était normal après adjonction de TM, montrant une coagulation normale. Les tests ROTEM^® de fermeté du caillot étaient (a) corrélés au facteur V, au fibrinogène, et à la numération des plaquettes, suggérant une hypocoagulabilité corrélée au degré de l’insuffisance hépatique et une indication à perfuser du plasma frais et des plaquettes avant la chirurgie chez certains patients et (b) prédictifs du δ PTE révélant un potentiel de normo coagulation corrélé au degré de l’insuffisance hépatique. Le test FIBTEM n’est pas dépendant des plaquettes et n’est donc pas corrélé à la numération des plaquettes (Tableau 1).

Discussion

Ces résultats sont en accord avec les bases physiologiques de l’hémostase [3] : (a) les tests ROTEM^® rendent compte seulement de la fibrinoformation qui représente 5 % de la coagulation globale [3] ; (b) le PTE en présence de TM rend compte de l’ensemble de la coagulation conduisant à la génération de thrombine qui est l’enzyme clé de la coagulation [3] ; (c) le PTE a été prédictif du risque de saignement et de thrombose dans plusieurs situations à risque [3]. En conclusion, les tests ROTEM^® ne sont pas appropriés pour monitorer la coagulation chez les patients cirrhotiques. Ils indiquent une hypocoagulabilité non confirmée par la génération de thrombine qui est normale.