2009 - 2019年某中型医院配药错误的概况和频率分析

J. F. Martins, Lays Cássia Santos Duarte Melo, L. A. Soares, Jéssica Octávia de Morais, C. Sanches, M. L. Pereira, A. O. Baldoni
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Resultados: os resultados demonstraram que os erros aumentaram no decorrer dos anos, apresentando 28 erros/mês no primeiro ano e 58,6 erros/mês no último, e que os tipos de erros mais frequentes são de omissão do envio (n=1532; 39,0%) e dispensação com dose ou quantidade errada (n=827; 21,0%). A classe de medicamento prescrita mais envolvida em erros foi a de agentes anti-infecciosos de uso sistêmico (n=806; 20,5%). Entre os medicamentos potencialmente perigosos, os de ação no sistema nervoso (n=271; 32,8%) foram os mais dispensados de forma errada, tendo, também, como principal tipo de erro, a omissão, e seu principal representante foi o diazepam (n=84; 31,0%). 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摘要

目的:评估2009年至2019年某中型医院配药错误的情况和频率。方法:在定量方法的文献描述性研究中,根据解剖治疗化学物质(ATC)和潜在危险药物对涉及配药错误的药物进行分类。根据国家患者安全政策指南(PNSP)对错误进行分类。结果:结果显示,误差逐年增加,第一年28个误差/月,去年58.6个误差/月,最常见的误差类型为遗漏发送(n=1532; n=1532; n=1532; n=1532)。39.0%)和错误剂量或量的配药(n=827;0%)。最常发生错误的处方药物类别是全身使用的抗感染药物(n=806; p < 0.001)。, 20—5%)。在潜在危险的药物中,那些对神经系统有作用的药物(n=271;32.8%)是错误分配最多的,遗漏也是错误的主要类型,其主要代表是地西泮(n=84;0%)。结论:配药错误的数量(平均每天超过一个)突出了药剂师专业人员作为改变这种情况的催化剂的重要性,无论是在管理层面提出安全障碍,还是在临床层面,监控药物使用过程。
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Análise do perfil e da frequência de erros de dispensação de medicamentos em um hospital de médio porte nos anos de 2009 a 2019
Objetivo: avaliar o perfil e a frequência de erros de dispensação de medicamentos entre os anos de 2009 e 2019 em um hospital de médio porte. Métodos: neste trabalho descritivo documental de abordagem quantitativa, os medicamentos envolvidos em erros de dispensação foram classificados de acordo com Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) e medicamentos potencialmente perigosos. E os erros foram categorizados segundo guia da Política Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Resultados: os resultados demonstraram que os erros aumentaram no decorrer dos anos, apresentando 28 erros/mês no primeiro ano e 58,6 erros/mês no último, e que os tipos de erros mais frequentes são de omissão do envio (n=1532; 39,0%) e dispensação com dose ou quantidade errada (n=827; 21,0%). A classe de medicamento prescrita mais envolvida em erros foi a de agentes anti-infecciosos de uso sistêmico (n=806; 20,5%). Entre os medicamentos potencialmente perigosos, os de ação no sistema nervoso (n=271; 32,8%) foram os mais dispensados de forma errada, tendo, também, como principal tipo de erro, a omissão, e seu principal representante foi o diazepam (n=84; 31,0%). Conclusões: a quantidade de erros de dispensação (mais de um por dia, em média) evidencia a importância do profissional farmacêutico como potencializador para transformar esse cenário, tanto no âmbito gerencial ao propor barreiras de segurança, quanto clínico, ao acompanhar o processo de uso dos medicamentos.
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