L’aspirine a-t-elle une place dans la prévention cardiovasculaire primaire par la polypill ? Étude de simulation sur une population virtuelle réaliste

Background

The polypill strategy could become widely accepted in cardiovascular prevention due to reduced costs and its simplicity, which promote compliance. Aspirin is often included as a component of the polypill for primary prevention, but three powerful recent trials failed to show any favorable net benefit even in high-risk subgroups. Our objective is to estimate the net benefit associated with aspirin in primary cardiovascular prevention.

Methods

We simulated the impact of different polypill compositions combining pravastatin, ramipril, hydrochlorothiazide, with or without aspirin, on a realistic French virtual population between 35 and 65 years old. We assessed how this impact on myocardial infarction and stroke varied according to gender, diabetes, and arterial hypertension. We identified the subgroup of individuals whose specific benefit from aspirin was greater than twice the risk of serious bleeding it induced.

Results

The absolute benefit associated with aspirin was reduced by co-prescriptions. No subgroup of women benefited from aspirin, and the subgroup of women with a clear net benefit represented 128 women out of 529,421. Men at high risk of cardiovascular death, or with diabetes and hypertension, had a benefit from aspirin exceeding the risk of bleeding induced, but this risk represented more than half of the benefit. No subgroup analyzed did show a benefit greater than twice the risk of bleeding. The proportion of men whose expected benefit from aspirin was greater than twice the risk of bleeding represented 3% of all men. An optimal polypill strategy in primary prevention between the ages of 35 and 65, combining three drugs but not aspirin, can hope to save two out of three strokes and more than one out of two myocardial infarctions. It would prevent a major cardiovascular accident every 16 to 193 individuals treated according to the subgroups considered.

Conclusion

Until proven otherwise, aspirin has only a limited place in individuals between 35 and 65 years without a cardiovascular history. We showed how simulating therapeutic strategies on a realistic virtual population could be used for best applying available evidence.

Argumentaire

La stratégie polypill pourrait s’imposer largement en prévention cardiovasculaire en raison de coûts réduits et de sa simplicité favorisant l’observance. L’aspirine est souvent proposée comme composant de la polypill en prévention primaire, mais trois essais récents puissants n’ont pas réussi à montrer un bénéfice net favorable même dans des sous-groupes à haut risque. Notre objectif est d’estimer le bénéfice net associé à l’aspirine en prévention cardiovasculaire primaire.

Méthode

Nous avons simulé l’impact de différentes compositions de polypill associant pravastatine, ramipril, hydrochlorothiazide, avec ou sans aspirine, sur une population virtuelle réaliste française entre 35 et 65 ans. Nous avons étudié comment variait cet impact sur les infarctus du myocarde et les accidents vasculaires cérébraux en fonction du sexe, du diabète, de l’hypertension artérielle. Nous avons identifié le sous-groupe des individus dont le bénéfice spécifique de l’aspirine était supérieur au double du risque d’hémorragie grave qu’elle induisait.

Résultats

Le bénéfice absolu associé à l’aspirine est réduit par les co-prescriptions. Aucun sous-groupe de femmes ne bénéfice de l’aspirine, et le sous-groupe des femmes ayant un bénéfice net indiscutable comptait 128 femmes sur 529 421. Les hommes à risque de décès cardiovasculaire élevé, ou diabétiques et hypertendus, ont un bénéfice de l’aspirine dépassant le risque hémorragique induit, mais ce risque représente plus de la moitié du bénéfice. Aucun sous-groupe analysé ne présente un bénéfice supérieur à deux fois le risque hémorragique. La proportion des hommes dont le bénéfice attendu de l’aspirine est supérieur au double du risque hémorragique est de 3 % de l’ensemble des hommes. Une stratégie polypill optimale en prévention primaire entre 35 et 65 ans, associant trois médicaments mais pas l’aspirine, peut espérer épargner deux accidents vasculaires cérébraux sur 3 et plus d’un infarctus du myocarde sur deux. Elle préviendrait un accident cardiovasculaire majeur tous les 16 à 193 individus traités selon les sous-groupes considérés.

Conclusion

Jusqu’à preuve du contraire, l’aspirine n’a qu’une place restreinte entre 35 et 65 ans sans antécédent cardiovasculaire. Nous illustrons comment la simulation de stratégies thérapeutiques sur population virtuelle réaliste pourrait optimiser la prise en compte des preuves disponibles.