Einsatz innovativer Technologien in der Chirurgie spinaler Metastasen

Abstract

The epidemiological significance of metastases to the spinal column (spinal metastases; SM) has continued to increase in recent decades. Advances in treatment algorithms and targeted systemic therapies have produced substantial increases in life expectancy, which has led to a reassessment of treatment strategies prioritizing long-term functional outcome as well as symptom control. Subsequently, research efforts in spinal surgery have facilitated improvements in patient safety, clinical outcome and the rapid initiation of adjuvant therapy through the routine use of navigation systems, the development of minimally invasive surgical approaches and the implementation of radiolucent, artifact-reduced implant systems. This article aims to provide an overview of modern standards and future developments in the surgery for spinal metastases. Übersicht Wagner Arthur et al. Einsatz innovativer Technologien... Die Wirbelsäule 2022; 6: 225–232 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 225 D ie se s D ok um en t w ur de z um p er sö nl ic he n G eb ra uc h he ru nt er ge la de n. V er vi el fä lti gu ng n ur m it Z us tim m un g de s V er la ge s. rurgischen Behandlung, eine posteriore Instrumentierung mit Dekompression, ist durch moderne Hilfsmittel in der modernen klinischen Praxis nun nicht mehr nur einer begrenzten Auswahl von Patienten vorbehalten [5, 6]. Für jeden einzelnen Patienten ist es obligatorisch, dass spezialisierte onkologische Versorgungszentren einen stratifizierten Behandlungsalgorithmus anwenden, der die chirurgische Behandlung, stereotaktische Bestrahlung sowie gezielte systemische Therapieschemata basierend auf einer Reihe von patientenspezifischen Determinanten integriert [7]. Das Streamlining dieser Arbeitsprozesse innerhalb des interdisziplinären Therapiekonzepts resultiert in kürzeren Krankenhausaufenthalten, schnellerer Mobilisierung und geringer perioperativer Morbidität, was die Indikationsgrenzen für die operative Therapie expandiert hat [1, 2, 3, 8]. Gleichzeitig werden die chirurgischen Strategien selbst stets fortentwickelt, um beispielsweise Techniken zur Rekonstruktion der vorderen Säule speziell für SMs zu etablieren, was eine dorsoventrale (respektive 360°) Stabilisierung für bei entsprechenden Fälle ermöglicht [3, 9]. Die Ergänzung um eine Korpektomie mit Wirbelkörperersatz kann grundsätzlich langfristig die biomechanische Integrität der Spondylodese sichern, wobei die Evidenz hierzu noch aussteht. Die Forschungsbestrebungen der Wirbelsäulenchirurgie haben derweil durch die routinemäßige Verwendung von Navigationssystemen, die Entwicklung minimalinvasiver Operationszugänge und die Konzeption radiolucenter Implantatsysteme die Patientensicherheit, klinischen Outcomes und Durchführung der adjuvanten Therapie optimiert [6, 9, 10, 11, 12]. Dieser Artikel soll hierüber eine Übersicht verschaffen. Zunächst soll im folgenden Abschnitt die prinzipielle chirurgische Strategie dargestellt werden, ehe auf die technischen Hilfsmittel eingegangen wird. Chirurgische Strategie Grundsätzlich muss jede Entscheidung über die Strategie zur Behandlung von SMs ein Gleichgewicht zwischen einem zu zurückhaltenden und einem zu invasiven Behandlungsschema finden, sodass die Rekonvaleszenzphase des Patienten und damit dessen Eignung für eine frühzeitige adjuvante Therapie nicht gefährdet wird. Die Autoren betonen an dieser Stelle nochmals, dass der primäre Fokus der chirurgischen Behandlung palliativen Charakter hat und bei der Erhaltung des funktionellen Status sowie der biomechanischen Stabilität liegt, anstatt eine radikale Zytoreduktion auf Kosten erhöhter postoperativer Morbidität zu verfolgen. Der Goldstandard der operativen Strategie für SMs wird heutzutage durch eine dorsale Instrumentierung mit mikrochirurgischer Dekompression repräsentiert. Die dorsale Stabilisierung erfolgt vorzugsweise minimalinvasiv, und routinemäßig unter Zuhilfenahme eines Navigationssystems sowie mittels radiolucenter Implantate. Zusätzlich verbessert die Zementaugmentation der Pedikelschrauben die Kontaktoberfläche mit osteoporöser Spongiosa, was bei der präoperativen Vorbereitung anhand quantitativer CToder Knochenmineraldichte-Scans beurteilt werden kann. Die dorsale Dekompression wird durch Laminektomien der betroffenen Indexsegmente durchgeführt, sofern eine manifeste epidurale Kompression mit klinischem Korrelat vorliegt. Hier ist die Zusammenschau der klinischen und bildgebenden Befunde von maßgeblichem Stellenwert. Weiterhin kann eine Korpektomie mit Wirbelkörperersatz in Abhängigkeit mehrerer Faktoren in derselben oder in einer sekundären Sitzung hinzugefügt werden: Bei Patienten mit aggressivem Primarius in reduziertem Allgemeinzustand wird nach erfolgtem dorsalem Eingriff eine frühzeitige adjuvante Bestrahlung und Einleitung der Chemotherapie geplant. Ist die biomechanische Stabilität gemäß Bildgebung beeinträchtigt, besteht eine relevante Fehlstellung des Indexsegments oder eine relevante anteriore Kompression durch die SM, und wenn der Allgemeinzustand des Patienten dies zulässt, sollte vor Beginn der Adjuvanzien ein Wirbelkörperersatz, im Intervall einige Tage nach dem dorsalen Eingriff, angeschlossen werden. Diese Strategie wird gegenüber einer radikalen Spondylektomie mit Sicherheitsabstand bevorzugt, wie kürzlich von einigen Autoren befürwortet wurde [1, 2, 8]. Für diejenige Subpopulation der Patienten in schlechtem klinischen Zustand ist das beschriebene Paradigma entsprechend anzupassen. Das zeitlich gestaffelte Vorgehen sollte individualisiert werden – mitunter empfiehlt es sich, die Rekonvaleszenzzeit nach einem ersten dorsalen Eingriff bedarfsweise zu verlängern, bis der ergänzende Eingriff zum Wirbelkörperersatz durchgeführt werden kann, so es denn die systemische Tumorlast und Aktivität erlauben. Angesichts des absolut taktgebenden Bedarfs der Patienten an Lebensqualität, Langzeitstabilität und Funktionserhalt erhält die Symptomkontrolle durch diese proaktive chirurgische Strategie den Vorzug gegenüber der onkologischen Kontrolle. Minimal-Invasive Zugänge Die Entwicklung von Implantatsystemen, welche per minimalinvasivem Zugang (eng. minimally invasive system; MIS) implantiert werden können, folgt in Analogie zur Anwendung minimal-invasiver Herangehensweisen anderer Disziplinen und stellt heutzutage den Standard der Instrumentierung dar. Durch die Minimierung des Zugangstraumas wird eine Optimierung der intraund postoperativen Morbidität erreicht, was durch den im Wesentlichen palliativen Charakter der spinalen Instrumentierung vorrangig bei SMs erheblich an Bedeutung gewinnt. Die perioperative Morbidität wurde vornehmlich durch hohe Blutverluste und die signifikante Rate an Wundheilungsstörungen bei offenen Verfahren bedingt, naturgemäß geht hiermit eine verzögerte postoperative Rekonvaleszenz und damit relevanten Verzögerung der adjuvanten Therapie einher. Dabei erfolgt die Anlage der Pedikelschrauben navigationsgestützt über kurze paramediane Schnitte in der Projektion der Trajektorie auf die Haut, wohingegen die mikrochirurgische Dekompression über einen entsprechend der Anzahl der Segmente angepassten Mittellinienschnitt durchgeführt wird. Illustriert wurde der Vorteil der MIS Verfahren bereits durch mehrere klinische Studien im direkten Vergleich mit den kon226 Wagner Arthur et al. Einsatz innovativer Technologien... Die Wirbelsäule 2022; 6: 225–232 | © 2022. Thieme. All rights reserved. Übersicht D ie se s D ok um en t w ur de z um p er sö nl ic he n G eb ra uc h he ru nt er ge la de n. V er vi el fä lti gu ng n ur m it Z us tim m un g de s V er la ge s.