Incidents in emergency medicine

Abstract

Zusammenfassung Hintergrund „Critical incident reporting systems“ (CIRS) dienen dazu, dass Organisationen auf bislang unbekannte und sicherheitsrelevante Ereignisse aufmerksam gemacht werden und dass Nutzer von den Zwischenfällen Einzelner erfahren und lernen können. Fragestellung Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, mithilfe von CIRS-Meldungen sicherheitsrelevante Ereignisse aus der Notfallversorgung im Rettungsdienst, der Notaufnahme und der Schockraumversorgung zu identifizieren und zu kategorisieren. Material und Methoden In einer retrospektiven Datenbankanalyse wurden alle Meldungen der anästhesiologischen CIRS-Datenbank CIRS-AINS (April 2010 – Juni 2019) inhaltlich analysiert. In die Auswertung wurden alle Meldungen aus der präklinischen Versorgung im Rettungsdienst oder der innerklinischen Versorgung in Schockraum oder Notaufnahme eingeschlossen. Die Elemente des Meldebogens sowie die Vollständigkeit der Meldung wurden deskriptiv erfasst und der Umfang der Freitextmeldungen analysiert. In einem iterativen Prozess wurden hierdurch häufig gemeldete Ereignisse identifiziert und die Meldungen kategorisiert. Ergebnisse Von 6013 Fällen aus der CIRS-AINS-Datenbank erfüllten 198 die Einschlusskriterien für die vorliegende Auswertung. Die präklinische Versorgung ( n = 79, 39,9 %) und die Schockraumversorgung ( n = 77, 38,9 %) waren etwa gleich repräsentiert, Meldungen aus der Notaufnahme außerhalb des Schockraums machten einen etwas geringeren Anteil aus ( n = 42, 21,2 %). Die häufigsten Gründe für CIRS-Meldungen waren Teamkonflikte/Kommunikationsprobleme (30,2 %), Zwischenfälle mit Medizinprodukten (26,4 %) und Schnittstellenprobleme (15,1 %). Am häufigsten wurden Probleme mit Monitor‑/Defibrillatoreinheiten oder Beatmungsgeräten/O 2 -Versorgung gemeldet. Diskussion Die Analyse liefert erste Erkenntnisse für die Gestaltung und Fokussierung von Fortbildungsmaßnahmen und Anwenderschulungen. Der geringe Anteil notfallmedizinischer Meldungen in CIRS-AINS unterstreicht die Notwendigkeit, die Nutzung von CIRS weiter zu verbreiten. Hierdurch könnte ein potenzieller Beitrag zur Steigerung der Patientensicherheit im Feld der Notfallmedizin geleistet werden. Graphic abstract