Chemotherapie nach Progress unter Immuncheckpoint-Inhibition beim metastasierten malignen Melanom: Fallbericht und Literaturübersicht

Abstract

Zusammenfassung Hintergrund Immuncheckpoint-Inhibitoren (ICI), BRAF- und MEK-Inhibitoren haben die Prognose von Patienten mit metastasiertem malignem Melanom entscheidend verbessert. Nichtsdestotrotz spricht ein erheblicher Prozentsatz nicht oder nur vorübergehend auf diese modernen Therapien an. Insbesondere bei Patienten mit BRAF-Wildtyp-Melanom sind die Therapieoptionen nach Versagen von ICI limitiert. Kasuistik Eine 24-jährige Patientin stellte sich im Dezember 2015 mit einem akrolentiginösen malignen Melanom am linken Fußballen im Tumorstadium IIB (pT4a, pN0, cM0, Infiltrationstiefe 7,95 mm, BRAF-V600-Wildtyp) vor, das leitliniengerecht operativ versorgt und für 18 Monate adjuvant mit Interferon-alpha behandelt wurde. Nach Diagnose von zwei Lymphknotenmetastasen links inguinal und radikaler Lymphknotendissektion erhielt die Patientin für 12 Monate eine adjuvante Therapie mit Nivolumab. Nach einem 10-monatigen tumorfreien Intervall ohne Therapie erbrachte das Staging eine paraaortale Lymphknotenmetastase. Gemäß Tumorkonferenz-Beschluss wurde bei nunmehr vorliegendem Stadium IV eine Immunkombinationstherapie mit Nivolumab und Ipilimumab begonnen, die nach 2 Gaben aufgrund einer Autoimmunkolitis und -hepatitis Grad 3 beendet und auf eine Nivolumab-Monotherapie umgestellt wurde. Bei erneutem Tumorprogress auch nach Metastasenresektion und fehlender Möglichkeit einer Studienteilnahme wurde eine palliative Chemotherapie mit Dacarbazin 850 mg/m2 alle 3 Wochen eingeleitet. Hiermit ließ sich nach 4 Zyklen eine partielle Remission und nach 10 Zyklen eine Komplettremission erzielen, die nunmehr seit 10 Monaten ohne Therapie anhält. Diskussion Es gibt Hinweise darauf, dass die Effektivität einer Chemotherapie nach vorangegangener Immuncheckpoint-Inhibition höher ist als ohne diese Vortherapie, möglicherweise durch einen immunmodulatorischen Effekt der Chemotherapie, der synergistisch mit einer Immunaktivierung durch ICI wirkt. Bisher liegen nur wenige Studien zu dieser Therapiesequenz beim Melanom vor, bei denen es sich ausschließlich um retrospektive Analysen handelt. Diese weisen auf einen klinischen Nutzen der Therapiesequenz hin, wenngleich die Evidenz hierfür sehr gering ist. Die meisten Patienten, die nach einer Vortherapie mit ICI auf Dacarbazin oder andere Chemotherapien ansprechen, erreichen eine partielle Remission. Anhaltende Komplettremissionen wie bei unserer Patientin sind eine Rarität.