Gestação em paciente HIV controladora de elite: relato de caso

Abstract

Introdução: Os pacientes HIV positivo geralmente apresentam progressão da doença, caracterizada pela elevação da carga viral (CV) e redução dos níveis de linfócitos TCD4 (LTCD4) no sangue. A terapia antirretroviral (TARV) é necessária para evitar a progressão da doença e o desenvolvimento da síndrome da imunodeficiência adquirida (aids). No entanto, alguns pacientes, conhecidos como controladores de elite (CE), apresentam uma proteção natural contra a infecção pelo HIV devido a certos alelos do gene HLA. Esses pacientes mantêm parâmetros laboratoriais normais, como CV indetectável e contagem de LTCD4 estável, sem a necessidade de iniciar a TARV. No contexto da gestação, existem poucos estudos sobre o manejo dessas situações e se é necessário ou não iniciar ou modificar a TARV. Relato de caso: O caso envolve uma gestante de 34 anos, gravidez multípara (G3P2A0), na 24ª semana de gestação, que é HIV positivo e mantém o vírus controlado sem o uso de TARV há 10 anos, com CV indetectável e contagem de LTCD4 normal. O parceiro também é HIV positivo. Decidiu-se iniciar a TARV devido aos benefícios clínicos que superaram os riscos. A paciente teve dois partos vaginais anteriores, sendo que o primeiro ocorreu há 14 anos, com amamentação até os 2 anos de idade. O segundo parto vaginal ocorreu há 8 anos, quando foi diagnosticado o HIV, e a paciente utilizou a TARV durante a gestação e não amamentou. O parto vaginal foi realizado com 38 semanas e 2 dias de gestação, e o teste rápido realizado na admissão foi positivo para HIV e negativo para outras infecções. As últimas três coletas de CV foram indetectáveis. O recém-nascido teve um escore de Apgar de 8/10, a bolsa amniótica rompeu espontaneamente com líquido amniótico claro, e o peso ao nascer foi de 3135g. O cordão umbilical foi clampeado imediatamente, não sendo necessária aspiração das vias aéreas superiores ou manobras de reanimação. O neonato não apresentou intercorrências, apresentou baixo risco de infecção pelo HIV e recebeu alta após 48 horas, com todos os testes de triagem negativos. Comentários: Durante o pré-natal, considerou-se a possibilidade de não iniciar a TARV devido aos dados laboratoriais estáveis da gestante. No entanto, após discutir os riscos e benefícios com a paciente, optou-se por iniciar o esquema padrão de medicamentos para garantir uma maior segurança na supressão viral durante a gestação e evitar possíveis descompensações. Embora os CEs do HIV sejam bem documentados na literatura, há pouca discussão sobre a não utilização da TARV nessa população, especialmente em gestantes. A TARV é altamente eficaz na redução do risco de transmissão sexual do HIV e é bem tolerada. No entanto, a presença de uma resposta imunológica eficaz contra o HIV, com níveis elevados de LTCD4 e CV indetectável, pode sugerir a possibilidade de adotar uma conduta expectante, com acompanhamento clínico-laboratorial, seguindo o conceito de "indetectável=intransmissível" do Ministério da Saúde. A via de parto será determinada por indicação obstétrica e pode haver flexibilidade em relação à amamentação, uma vez que a CV indetectável no sangue provavelmente se reflete em uma CV indetectável no leite materno.