Manejo de gravidez ectópica cornual: conduta conservadora com metotrexato evoluindo com intoxicação medicamentosa seguida de rotura uterina — relato de caso

Abstract

Introdução: A gravidez ectópica ocorre quando o óvulo fertilizado se implanta fora da cavidade uterina. Essa implantação pode ocorrer nas trompas de falópio (istmo, ampola, infundíbulo e fímbria), nos ovários, no ligamento largo e no peritônio. Cerca de 1% das gestações são ectópicas, sendo que aproximadamente 97% delas ocorrem nas trompas. A gravidez cornual, por sua vez, representa cerca de 1,5–2,1% dos casos de gravidez ectópica. Os sintomas da gravidez ectópica podem variar, o que permite a consideração de tratamentos conservadores ou cirúrgicos. No tratamento conservador de uma gravidez ectópica íntegra, pode ser utilizada a administração de metotrexato (MTX), um antagonista do ácido fólico. Critérios relativos podem ser considerados para a escolha do tratamento conservador, como a ausência de dor, uma gestação íntegra, uma massa anexial menor que 35 mm, ausência de batimentos cardíacos fetais (BCF), níveis de beta-HCG menores que 1.500 mUI/mL, aumento dos níveis de beta-HCG antes do procedimento e ausência de sinais de ruptura. Relato de caso: E.C.R.M., 27 anos, secundigesta com uma cesariana prévia, estava com 12 semanas e 5 dias de gestação (DUM 25 de junho de 2022) e sem comorbidades. A paciente procurou atendimento de emergência com queixa de náuseas e vômitos. Foi informado que a ultrassonografia transvaginal (USGTV) mostrava uma gravidez ectópica. A USGTV realizada no momento da internação revelou a presença de um único saco gestacional com implantação cornual à esquerda, BCF presente e idade gestacional de 12 semanas e 5 dias. O nível de beta-HCG foi de 45022,67 mUI/mL no dia da internação. A paciente expressou o desejo de evitar a cirurgia devido aos riscos associados ao procedimento. Optou-se por abordagem conservadora, discutindo os riscos e benefícios com a paciente. Aplicou-se dose de metotrexato intraovular (MTX IO) guiada por ultrassonografia pélvica, mantendo-se os batimentos cardíacos fetais após o procedimento. Após 72 horas, o nível de beta-HCG foi de 47000,10 mUI/mL e uma nova dose de MTX IO foi administrada. Nos primeiros quatro dias após a segunda dose da medicação, a paciente apresentou mucosite e erupção acneiforme. No quinto dia após a segunda dose de MTX IO, a paciente desenvolveu dor no quadrante inferior esquerdo do abdômen, sinais de descompressão dolorosa e queda do hematócrito. Realizou-se uma laparotomia exploradora, que revelou um saco gestacional íntegro e ruptura uterina. Foi realizada a ressecção do corno uterino esquerdo e histerorrafia. A paciente teve uma recuperação pós-operatória sem complicações e remissão das lesões cutâneas. Comentário: A gravidez ectópica é um tema relevante na avaliação de síndromes hemorrágicas no primeiro trimestre da gestação. Portanto, é necessário realizar uma avaliação criteriosa do exame físico e individualizar a conduta em relação ao tratamento conservador. Além disso, é importante considerar as expectativas da paciente em relação à conduta, incluindo os possíveis efeitos colaterais e consequências da escolha terapêutica.