Antidotes des AOD, quid novi en 2024 ?

Abstract

Quinze ans après la commercialisation des anticoagulants oraux directs (AOD), seul le dabigatran dispose en Europe d’un antidote spécifique, l’idarucizumab. L’andexanet-alpha est mis sur le marché aux États-Unis et a reçu un avis favorable de l’Agence européenne du médicament en 2019 en cas d’accidents hémorragiques majeurs sous xabans. Il n’est pas commercialisé en France. L’idarucizumab est un fragment Fab d’un anticorps monoclonal humanisé qui lie et élimine le dabigatran de l’organisme. Il est indiqué en cas d’urgence chirurgicale ou de saignements incontrôlés ou menaçant le pronostic vital chez les patients traités. Une surveillance biologique de la concentration plasmatique du dabigatran avant et après administration d’idarucizumab permettrait de prédire tout effet rebond dû à la redistribution du dabigatran du milieu extravasculaire en intravasculaire, et par conséquent une moins bonne efficacité hémostatique de l’antidote. L’andexanet-alpha est un variant du facteur X activé de la coagulation qui lie les xabans et agit comme un leurre. Il a le potentiel de neutraliser les anticoagulants indirects antithrombine-dépendants (dérivés hépariniques). Contrairement à l’idarucizumab, l’andexanet-alpha présente un effet procoagulant par consommation de certains inhibiteurs physiologiques de la coagulation induisant un état de résistance au traitement héparinique. De plus, une adaptation de la méthode de dosage spécifique commercialisée est indispensable pour pouvoir surveiller la concentration résiduelle des xabans après neutralisation. L’andexanet-alpha n’a pas à ce jour prouvé sa supériorité en termes d’efficacité et de sécurité par rapport aux agents pro-hémostatiques. Ces derniers incluent les concentrés de complexe prothrombique activés ou non et sont proposés pour la gestion des AOD en cas d’hémorragie ou avant un acte invasif urgent. D’autres antidotes des AOD sont en développement préclinique ou clinique, le plus avancé étant l’aripazine (ou ciraparantag). Des études supplémentaires sont nécessaires pour définir la place de ces agents dans la stratégie de réversion de l’effet anticoagulant des AOD.