Anticoagulants de remplacement et leur maniement ; la gestion des mauvaises réponses

Nadine Ajzenberg , Emmanuel de Maistre
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Abstract

La thrombopénie induite par l’héparine (TIH) est caractérisée par un état pro-thrombotique pouvant aboutir à des thromboses veineuses et/ou artérielles. Dès la suspicion d’une TIH, il est impératif de stopper le traitement par héparine et de le substituer par un traitement anticoagulant alternatif à dose curative. Les 2 molécules ayant l’AMM dans cette pathologie en France sont l’argatroban et le danaparoïde sodique qui ont des mécanismes d’action différents et permettent ainsi de couvrir la plupart des situations cliniques. L’argatroban est un anticoagulant de synthèse qui inhibe spécifiquement et directement la thrombine, de demi-vie courte d’environ 50 minutes, administrable uniquement par voie IV et majoritairement éliminé par voie hépatobiliaire. Le danaparoïde sodique est constitué d’un mélange de glycosaminoglycanes, et a une action anti-IIa et anti-Xa dépendante de l’antithrombine. Sa demi-vie est longue de 25 heures avec une élimination rénale. Il est administré par voie IV ou sous-cutanée. Ainsi chacun de ces anticoagulants a des conditions d’utilisation spécifiques : l’argatroban en cas de risque hémorragique ou de chirurgie prévue dans un délai court ou d’insuffisance rénale sévère. Le danaparoïde sodique sera utilisé chez un patient stable ou avec une Insuffisance hépato-cellulaire. Le critère d’efficacité de ces traitements repose sur l’évolution clinique et la correction de la thrombopénie. Pour le danaparoïde, le suivi biologique est assuré par la mesure d’activité anti-Xa avec une gamme danaparoïde (cible entre 0,5 et 0,8 U/mL). Par contre pour l’argatroban selon le RCP, il est recommandé de surveiller le traitement par le temps de céphaline avec activateur (TCA) avec une cible comprise entre 1,5 à 3 fois celui du TCA initial, sans dépasser 100 secondes. Or chez les patients en réanimation, ou en post-chirurgie cardiaque, le TCA est souvent perturbé rendant l’interprétation de son allongement sous argatroban difficile. La mesure de l’activité anti-IIa est une technique plus fiable. Cependant la cible thérapeutique n’est pas clairement définie. Ainsi en cas de mauvaise réponse clinicobiologique avec l’argatroban, il est possible de switcher vers le danaparoïde en l’absence de contre-indication. Ces 2 médicaments permettent ainsi d’avoir un arsenal thérapeutique à la phase aiguë de la TIH assez large pour couvrir les indications. Il reste à bien définir la cible thérapeutique de l’argatroban pour avoir la meilleure balance bénéfice/risque.

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替代抗凝剂及其处理;管理错误答案
肝素诱导的血小板减少症(HIT)的特征是一种可导致静脉和/或动脉血栓形成的促血栓形成状态。一旦怀疑出现 HIT,必须立即停止肝素治疗,并以治疗剂量的抗凝剂替代。阿加曲班(argatroban)和达那帕罗伊德钠(danaparoid sodium)是两种在法国获得上市许可的抗凝血剂分子,它们的作用机制各不相同,因此可用于大多数临床情况。阿加曲班是一种合成抗凝剂,能特异性地直接抑制凝血酶,半衰期短,约为 50 分钟,只能静脉注射,主要通过肝胆途径排出体外。达那帕罗钠由糖胺聚糖混合物组成,具有依赖于抗凝血酶的抗 IIa 和抗 Xa 作用。它的半衰期长达 25 小时,经肾脏排出。可静脉注射或皮下注射。每种抗凝剂都有其特定的使用条件:阿加曲班应在有大出血风险、计划在短时间内进行手术或严重肾功能不全的情况下使用。达那帕罗钠应用于病情稳定的患者或肝细胞功能不全的患者。这些治疗的疗效标准取决于临床过程和血小板减少症的纠正情况。对于达那帕罗瑞,生物监测是通过测量达那帕罗瑞范围内的抗 Xa 活性来进行的(目标值在 0.5 至 0.8 U/mL之间)。另一方面,对于阿加曲班,SPC 建议使用活化部分凝血活酶时间(APTT)监测治疗情况,目标值为初始 APTT 的 1.5 至 3 倍,且不超过 100 秒。然而,在重症监护或心脏手术后的患者中,APTT 通常会受到干扰,因此很难解释阿加曲班治疗下的 APTT 延长情况。测量抗 IIa 活性是一种更可靠的技术。然而,治疗目标尚未明确。因此,如果阿加曲班的临床生物学反应不佳,在没有禁忌症的情况下,可以改用达那帕罗洛。因此,这两种药物为 HIT 急性期提供了足够广泛的治疗手段,可用于所有适应症。阿加曲班的治疗目标仍需明确界定,以实现最佳效益/风险平衡。
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来源期刊
JMV-Journal de Medecine Vasculaire
JMV-Journal de Medecine Vasculaire Medicine-Cardiology and Cardiovascular Medicine
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期刊介绍: The JMV- Journal de Médecine Vasculaire publishes peer-reviewed clinical and research articles, epidemiological studies, review articles, editorials, guidelines. The journal also publishes abstracts of papers presented at the annual sessions of the national congress of French College of Vascular Pathology.
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Endovascular treatment of persistent sciatic artery stenoses responsible for critical ischemia. Fenestration of the vertebral artery in a polytrauma patient: A vascular anatomical variant. Financial burden of lymphedema among breast cancer survivors in Iran: A qualitative study. Management challenges of recurrent venous thromboembolism in advanced digestive cancers: Case studies and therapeutic strategies. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome following carotid artery revascularization: About three case reports and review of literature.
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