Indications, non-indications et mauvaises indications de la thrombectomie interventionnelle dans la TVP iliofémorale aiguë

Abstract

Les thrombectomies interventionnelles pour les thromboses veineuses profondes (TVP) iliofémorales aiguës sont de développement récent. Il s’agit dans les premières semaines suivant le diagnostic de TVP iliofémorale de réaliser une thrombectomie mécanique ou pharmacomécanique. Ces prises en charge ont, pour objectifs, d’une part, de réduire l’intensité des symptômes à la phase initiale, de limiter la survenue d’un syndrome post-thrombotique à moyens et longs termes et de réduire globalement les coûts de santé. Au cours des dernières années, différentes méthodes de thrombolyse ont été utilisées, la fibrinolyse générale, la fibrinolyse dirigée par cathéter, les thrombectomies pharmacomécaniques et maintenant les thrombectomies mécaniques seules. Il est important de percevoir que toutes ces techniques n’ont pas la même efficacité en termes de thrombolyse et n’expose pas au même risque hémorragique. Pour le moment, la démonstration de l’intérêt de ces techniques n’est pas parfaitement établie. Il paraît donc important d’identifier des patients tirant un bénéfice de cette prise en charge interventionnelle. Ainsi, ces procédures peuvent être proposées à des patients ayant une certaine topographie de thrombus, les thromboses doivent atteindre au minimum la veine fémorale commune ou les veines plus proximales, les thromboses intéressant l’ensemble du membre inférieur ne sont pas des limites à la réalisation de ce geste ; il faut être dans un timing précoce avant 15 jours pour les thrombolyses pharmacomécaniques et jusqu’à 6 semaines pour les thrombolyses mécaniques seules, et il faut que le patient présente une symptomatologie importante à type de claudication, de douleur résistante aux antalgiques ou la présence d’un œdème majeur. Il faut également envisager cette thérapeutique chez des patients ayant un niveau d’autonomie permettant une déambulation postopératoire facile, n’ayant pas d’antécédent hémorragique significatif et ayant une espérance de vie > 1 an. Si l’indication est portée, le patient doit être référé vers un centre expert habitué à ces prises en charge associant une équipe de médecins vasculaires et de médecins interventionnels collaborant sur l’indication, l’évaluation du risque de l’intervention et réalisant la prise en charge post-interventionnelle. Cette collaboration est d’autant plus importante que la quasi-totalité des patients a également un stenting veineux nécessitant un suivi au long cours.