Faut-il respecter le seuil d’opérabilité biologique recommandé chez les patients âgés sous anticoagulants directs avant le traitement chirurgical d’une fracture du fémur proximal ?

Abstract

Introduction

Toute fracture de l’extrémité supérieure du fémur (FESF) chez le patient âgé doit être opérée dans un délai court, ce qui pose le problème de l’opérabilité lorsqu’il est au préalable sous anticoagulants oraux directs (AOD). Dans ce contexte particulier mais fréquent, le seuil d’opérabilité a été évalué par dosage de l’anti-Xa ou anti-IIa et de la clairance de la créatinine chez des patients de plus de 75 ans en instance d’un geste opératoire pour une FESF. Les buts étaient 1 – estimer les conséquences hémorragiques en fonction du délai opératoire respectant ou non le seuil recommandé 2 – évaluer la concordance entre le dosage de la clairance de la créatinine et le dosage de l’activité anticoagulante des AOD pour déterminer le délai d’opérabilité.

Hypothèse

L’hypothèse était que les conséquences hémorragiques périopératoires étaient plus importantes lorsque le geste chirurgical était réalisé en période active de l’activité anticoagulante.

Matériels et méthodes

Cette étude monocentrique, rétrospective, comparative, non interventionnelle a inclus 87 patients de plus de 75 ans souffrant d’une FESF, sous AOD en préopératoire d’une arthroplastie ou d’un enclouage. Deux groupes ont été constitués : le premier dit « Reco-in » a rassemblé les patients opérés en respectant le seuil d’opérabilité (n = 68), le deuxième dit « Reco-out » (n = 19) s’affranchissant de ce seuil. Les critères étaient la mesure des pertes sanguines selon Mercuriali et la nécessité d’une transfusion compensatrice périopératoire.

Résultats

Les pertes sanguines étaient en moyenne de 287,1 mL dans le groupe Reco-in versus 411,7 mL dans le groupe Reco-out (p = 0,12). Une transfusion, décidée sur une Hb postop < 8 g/dL, a été nécessaire chez 11 patients du groupe Reco-in et 6 patients du groupe Reco-out (p = 0,2). La concordance entre le dosage de la clairance de la créatinine et le dosage de l’activité AOD était faible (kappa de Cohen = 0,16, avec p = 0,146).

Discussion

Devant l’absence d’augmentation du risque hémorragique périopératoire en présence d’AOD encore actif, il semble possible de lever l’interdit du délai d’opérer les patients de plus de 75 ans victimes d’une fracture de l’extrémité supérieure du fémur dans les 48 premières heures.

Niveau de preuve

IV ; étude rétrospective.

Background

Proximal femoral fractures (PFFs) in elderly patients must receive prompt surgical treatment. Optimal PFF-surgery timing in patients on direct oral anticoagulant (DOA) therapy is a specific but common clinical issue. Recommendations exist about the anti-Xa or anti-IIa levels and creatinine clearance values required to allow surgery. The objectives of this study in patients older than 75 years who required PFF surgery were to evaluate bleeding when the recommendations were vs. were not applied and to assess concordance between DOA-activity-assay results and creatinine clearance used to help determine the wait to surgery.

Hypothesis

Perioperative bleeding is more marked when surgery is performed while the DOA is still active.

Materials and Methods

This single-centre, retrospective, comparative, observational study included 87 patients older than 75 years who required arthroplasty or intra-medullary nailing for PFF and were taking DOA therapy. Surgery was performed after vs. before the laboratory-test results fell below the recommended cut-offs in 68 patients (Rec+ group) vs. 19 patients (Rec– group), respectively. The study outcomes were blood loss estimated using the Mercuriali formula and the proportion of patients requiring postoperative blood transfusions.

Results

Mean blood loss was 287.1 mL in the Rec+ group and 411.7 mL in the Rec– group (P = 0.12). Blood transfusions were required by a postoperative haemoglobin level below 0.8 g/dL in 11 (16.2%) Rec+ patients and 6 (31.6%) Rec– patients (P = 0.2). Concordance was poor between DOA activity and creatinine clearance (Cohen's κ, 0.16; P = 0.146).

Discussion

Perioperative bleeding was not significantly more severe when PFF surgery was performed while DOA therapy was still active. These data suggest that PFF surgery within 48 h may be appropriate in patients older than 75 years on DOA therapy.

Level of evidence

IV; retrospective single-centre study.