NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH CHI PHÍ BỊ TỪ CHỐI THANH TOÁN TRONG KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ KẾT QUẢ CAN THIỆP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA MEDIC BÌNH DƯƠNG NĂM 2023 – 2024

Abstract

Đặt vấn đề: Tại Việt Nam, thanh toán theo dịch vụ vẫn là phương thức thanh toán chủ yếu được áp dụng chung đối với dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Việc từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ngày càng tăng, gây khó khăn cho các cơ sở khám chữa bệnh. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Xác định tỷ lệ chi phí bị từ chối thanh toán trong khám và điều trị bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Đa khoa Medic Bình Dương năm 2022-2023. 2. Xác định một số nguyên nhân của chi phí bị từ chối thanh toán trong khám và điều trị bảo hiểm y tế. 3. Đánh giá kết quả can thiệp chi phí bị từ chối thanh toán trong khám và điều trị bảo hiểm y tế. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả hồi cứu kết hợp can thiệp không nhóm chứng trên tất cả hồ sơ giám định chi phí khám và điều trị của người bệnh. Kết quả: Trong giai đoạn từ tháng 4/2022 đến tháng 3/2023, trong 140472 hồ sơ được đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế, có 6654 hồ sơ (chiếm tỷ lệ 4,5%) bị từ chối thanh toán. Các lý do hồ sơ bị từ chối thanh toán phổ biến như: chị phí hành chính, chi phí thủ thuật - phẫu thuật. Sau can thiệp, trong giai đoạn từ tháng 7/2023 đến tháng 12/2023, trong 86947 hồ sơ được đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế, có 1546 hồ sơ (chiếm tỷ lệ 1,8%) bị từ chối thanh toán. Tỷ lệ hồ sơ từ chối thanh toán giảm có ý nghĩa thống kê sau can thiệp với CSHQ của hình thức điều trị nội trú là 40,9%, ngoại trú là 62,5%, chung là 60,7% (p<0,001). Kết luận: Cần thường xuyên tổ chức tập huấn, đào tạo liên tục về các quy định và hướng dẫn của bảo hiểm y tế để giảm thiểu các lỗi có thể dẫn đến từ chối thanh toán bảo hiểm xã hội.