Place des opioïdes forts aux urgences

Abstract

Aux urgences, la douleur aiguë concerne 70 % des admissions et parmi celles-ci, 45 % sont des douleurs sévères. Dans ce contexte, les opioïdes forts ont une place prépondérante dans la stratégie de prise en charge (morphine). Cependant, cette place a été quelque peu bousculée depuis quelques années. La crise des opioïdes aux États-Unis a fait prendre conscience de la non-innocuité des opioïdes dans la douleur aiguë et a engendré de nombreux travaux dont les résultats nous profitent. Un des résultats les plus intéressants pour les urgences, c’est l’évaluation du risque de mésusage avant les prescriptions de relais morphiniques au sortir des urgences. D’autres travaux ont bousculé la hiérarchie démontrant clairement que les non-opioïdes pouvaient être aussi efficaces que les opioïdes mettant un terme du même coup à la notion de palier d’antalgique. Il faut cependant rappeler que la prescription d’opioïdes forts reste encore faible dans les urgences françaises. Ceci pose la question des éléments qui freinent ces prescriptions comme le refus d’antalgique par le patient, l’opiophobie des soignants, la ré-interprétation par les soignants des évaluations et la nécessité de surveiller, dans des urgences saturées, l’administration d’opioïdes forts. Enfin, les modalités d’administration des opioïdes se sont élargies avec la démonstration de l’efficacité de la morphine nébulisée par aérosol et du sufentanil par voie intranasale. Finalement, les opioïdes forts restent pertinents en première intention, lorsqu’ils sont prescrits en cas de douleur sévère dont l’étiologie n’est pas encore connue, en contre-indications aux AINS, ou lorsqu’elle est associée à certaines pathologies bien identifiées. En 2^e intention ils concernent les douleurs intenses ou sévères après échec des non-opioïdes.

Acute pain accounts for 70% of admissions to emergency departments, 45% of which are severe. In this context, strong opioids have a predominant place in the pain management strategy (morphine). However, this position has been somewhat shaken up in recent years. The opioid crisis in the United States has raised awareness of the lack of safety of opioids in acute pain, and has given rise to a large body of research, the results of which are of benefit to us. One of the most interesting results for emergency departments is the assessment of the risk of misuse before such a prescription at discharge. Other studies have overturned the hierarchy, clearly demonstrating that non-opioids can be just as effective as opioids, thereby putting an end to the notion of analgesic levels. However, the prescription of strong opioids is still low in French emergency departments. This raises the question of the factors, which slow down these prescriptions, such as the patient's refusal to take an analgesic, the opiophobia of caregivers, the caregivers’ reinterpretation of assessments and the need to monitor the administration of strong opioids in overcrowded emergency departments. Finally, the methods of administering opioids have been extended with the demonstration of the efficacy of nebulised morphine and intranasal sufentanil. As a result, strong opioids are relevant to be prescribed as first-line treatment for severe pain of unknown aetiology, when NSAIDs are contraindicated, or when associated with certain well-identified pathologies. In 2nd-line treatment, they are useful for intense or severe pain after failure of non-opioids.