Intoxications par l’éthylène glycol : point sur les recommandations de traitement par fomépizole, analyse des cas des centres antipoison de Nancy et Paris entre 2019 et 2023

IF 1.8 Q4 TOXICOLOGY Toxicologie Analytique et Clinique Pub Date : 2024-09-10 DOI:10.1016/j.toxac.2024.08.036
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Nos objectifs, à partir d’une revue de la littérature comparée à un état des lieux de la pratique clinique, sont de répondre aux questions suivantes : à partir de quelle dose supposée ingérée d’EGL doit-on craindre une intoxication, comment et quand la traiter ?</p></div><div><h3>Méthode</h3><p>Dans PubMed, recherche des articles avec les mots-clés « <em>fomepizole, ethylene glycol, poisoning</em> », publiés entre 2009 et 2024. Dans SICAP, extraction de tous les cas d’exposition par voie orale, entre 2019 et 2023, à des liquides de refroidissement ou à des produits antigel contenant la substance « éthylène glycol », pour lesquels les centres antipoison de Nancy et de Paris étaient les référents. Relecture critique, synthèse des cas.</p></div><div><h3>Résultats</h3><p>L’analyse bibliographique identifiait 98 références, dont seulement 24 articles traitaient spécifiquement de l’utilisation du fomépizole après exposition à l’EGL. 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Les cas issus de SICAP (soit 27 cas retenus) nous paraissent en cohérence avec les critères énoncés mais suggèrent néanmoins l’intérêt de débuter précocement le fomépizole si le contexte d’intoxication est auto-infligé ou si la dose supposée ingérée dépasse 1<!--> <!-->mL/kg. Néanmoins, considérant la quantité limitée des dossiers permettant une quantification, une étude plus large est souhaitable pour confirmer ce seuil. 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Abstract

Objectif

L’éthylène glycol (EGL) [CAS : 107-21-1] est un polyalcool principalement utilisé comme antigel dans les liquides de refroidissement pour moteurs thermiques et dans les dégivrants de pare-brise. Au 24 mai 2024, la base nationale des produits et compositions (BNPC) du système d’information des centres antipoison (SICAP) comporte 914 produits commerciaux qui en contiennent avec parfois des concentrations de plus de 90 %. Le fomépizole (4-méthylpyrazole) est l’antidote de première intention des intoxications par EGL. Nos objectifs, à partir d’une revue de la littérature comparée à un état des lieux de la pratique clinique, sont de répondre aux questions suivantes : à partir de quelle dose supposée ingérée d’EGL doit-on craindre une intoxication, comment et quand la traiter ?

Méthode

Dans PubMed, recherche des articles avec les mots-clés « fomepizole, ethylene glycol, poisoning », publiés entre 2009 et 2024. Dans SICAP, extraction de tous les cas d’exposition par voie orale, entre 2019 et 2023, à des liquides de refroidissement ou à des produits antigel contenant la substance « éthylène glycol », pour lesquels les centres antipoison de Nancy et de Paris étaient les référents. Relecture critique, synthèse des cas.

Résultats

L’analyse bibliographique identifiait 98 références, dont seulement 24 articles traitaient spécifiquement de l’utilisation du fomépizole après exposition à l’EGL. Les publications pédiatriques étaient très rares (n = 5). En termes d’indication du fomépizole, toutes les publications suivaient les recommandations de l’American Academy of Clinical Toxicology, basées uniquement sur des critères paracliniques. En termes de modalités d’administration du fomépizole, toutes suivaient le protocole de Barceloux et al. (1999), visant un objectif de concentration plasmatique en EGL inférieure à 20 mg/dL (0,2 g/L) en fin de traitement. Dans SICAP, 131 cas ont été identifiés. Seuls 81 précisaient une dose supposée ingérée, dont 27 de manière quantitative avec le poids du patient (20,6 %). Parmi ces 27 cas, 14 n’ont présenté aucun symptôme (EGL = 0,04 mL/kg – 0,97 mL/kg, médiane = 0,145 mL/kg ; s = 0,25). Parmi les 13 cas restants, 8 étaient des intoxications accidentelles avec des symptômes indicatifs d’une intoxication aux glycols de gravité variée. Pour 4 de ces 13 cas, un traitement antidotique avait été préconisé (EGL = 1,7.10-7mL/kg – 3,75 mL/kg, médiane 0,58 mL/kg ; s = 1,75), et parmi ceux-ci, 3 cas (75 %) étaient des intoxications volontaires. Un seul décès a été retrouvé, dans un contexte de suicide avec prise en charge retardée et détresse vitale à l’admission. À l’admission, le dosage en EGL était de 620 mg/L ; aucune précision sur la quantité ingérée n’était disponible.

Discussion

L’EGL est rapidement métabolisé par des étapes d’oxydation successives, les principaux métabolites sont responsables de l’acidose métabolique et de l’atteinte rénale observés dans les expositions significatives. Le fomépizole agit en bloquant l’alcool déshydrogénase, première étape métabolique d’oxydation ; l’intérêt de son utilisation diminue donc à mesure que les métabolites sont formés. Dans les 12 premières heures, la dépression dose-dépendant du système nerveux central est inconstante et les complications surviennent secondairement. Cet intervalle libre faussement rassurant, l’accumulation cliniquement silencieuse des métabolites toxiques et les délais d’obtention des résultats des dosages sanguins, donnent sens à une prise en charge antidotique précoce.

Conclusion

Les recommandations de prise en charge des intoxications par éthylène glycol ne semblent pas avoir évolué ces 15 dernières années mais reposent sur des critères paracliniques sous entendant donc l’existence d’une prise en charge médicale. La mise en œuvre de l’antidote repose toujours sur le protocole proposé par Barceloux et al. Les cas issus de SICAP (soit 27 cas retenus) nous paraissent en cohérence avec les critères énoncés mais suggèrent néanmoins l’intérêt de débuter précocement le fomépizole si le contexte d’intoxication est auto-infligé ou si la dose supposée ingérée dépasse 1 mL/kg. Néanmoins, considérant la quantité limitée des dossiers permettant une quantification, une étude plus large est souhaitable pour confirmer ce seuil. À défaut, une surveillance à domicile semble une mesure raisonnable et protectrice.

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乙二醇中毒:关于使用福美吡唑治疗的最新建议,对2019年至2023年期间南锡和巴黎毒物控制中心的病例进行分析
目的乙二醇(EGL)[化学文摘社编号:107-21-1]是一种多元醇,主要用作内燃机冷却液的防冻剂和挡风玻璃除冰剂。截至 2024 年 5 月 24 日,毒物控制中心信息系统(SICAP)的国家产品和成分数据库(BNPC)中包含 914 种含有该物质的商业产品,有时浓度超过 90%。福美吡唑(4-甲基吡唑)是治疗 EGL 中毒的一线解毒剂。我们的目标是在回顾文献和评估临床实践的基础上回答以下问题:乙二醇中毒的假定摄入剂量应该是多少,以及应该如何治疗和何时治疗? 方法 在PubMed上,我们搜索了2009年至2024年间发表的以 "福美吡唑、乙二醇、中毒 "为关键词的文章。在 SICAP 中,提取了 2019 年至 2023 年期间所有口腔接触含有 "乙二醇 "物质的冷却剂或防冻剂产品的病例,南锡和巴黎毒物控制中心是这些病例的转诊中心。结果文献综述确定了98篇参考文献,其中只有24篇文章专门讨论了接触乙二醇后使用福美吡唑的问题。儿科文献非常罕见(5 篇)。在福美匹唑的适应症方面,所有出版物都遵循了美国临床毒理学会的建议,完全以临床旁标准为依据。在福美咪唑的给药方法方面,所有出版物都遵循 Barceloux 等人(1999 年)的方案,目标是在治疗结束时血浆 EGL 浓度低于 20 毫克/分升(0.2 克/升)。在 SICAP 中,确定了 131 个病例。只有 81 例明确说明了假定摄入剂量,其中 27 例根据患者体重进行了量化(20.6%)。在这 27 个病例中,14 例未出现任何症状(LGE = 0.04 mL/kg - 0.97 mL/kg,中位数 = 0.145 mL/kg;s = 0.25)。在其余 13 个病例中,有 8 个病例属于意外中毒,出现了不同程度的乙二醇中毒症状。在这 13 例中毒病例中,有 4 例建议进行解毒治疗(EGL = 1.7.10-7 毫升/千克 - 3.75 毫升/千克,中位数为 0.58 毫升/千克;s = 1.75),其中 3 例(75%)为蓄意中毒。只有一例死亡病例是自杀,入院时治疗延误,生命垂危。入院时,EGL水平为620毫克/升;没有关于摄入量的详细资料。讨论EGL通过连续的氧化阶段迅速代谢,主要代谢产物是导致大量接触后出现代谢性酸中毒和肾功能损害的原因。福美匹唑的作用是阻断第一个代谢氧化步骤--醇脱氢酶,因此随着代谢物的形成,其作用会逐渐减弱。在最初的 12 小时内,中枢神经系统的剂量依赖性抑制是不稳定的,并发症随后出现。这种令人不安的自由间隔、临床上无声无息的毒性代谢物积累以及血液检测结果的延迟都表明需要尽早进行解毒剂治疗。在我们看来,来自 SICAP 的病例(即 27 个选定病例)与所述标准一致,但如果中毒情况是自身造成的,或者摄入的假定剂量超过 1 毫升/千克,则建议尽早开始使用福美吡唑。不过,鉴于可用于量化的病例数量有限,最好进行更大规模的研究来确认这一阈值。如果做不到这一点,家庭监测似乎是一种合理的保护措施。
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