Les prélèvements à visée bactériologique en chirurgie de reprise : quand, comment, quelles conclusions thérapeutiques ?

Abstract

La place des prélèvements en chirurgie orthopédique de reprise (prothèse, ostéosynthèse) soulève de nombreuses questions. (1) Quand faire des prélèvements microbiologiques ? Faut-il faire des prélèvements systématiques ? Il n’est pas recommandé de faire des prélèvements systématiques lors des chirurgies de reprise. Ceux-ci doivent être réalisés dans des contextes précis de suspicion d’infection. Si des prélèvements microbiologiques sont réalisés, ils doivent alors systématiquement être suivis d’une antibiothérapie d’attente. (2) Comment faire les prélèvements (tissus, nombre, transport) ? Seuls les prélèvements profonds réalisés si possible en dehors de toute antibiothérapie permettent une interprétation fiable des résultats. Le nombre optimal de prélèvements peropératoires est de 5 ; il peut être réduit à 3 si le laboratoire a recours à l’ensemencement sur flacons aérobies et anaérobies. Les prélèvements doivent parvenir rapidement au laboratoire (dans les 2 heures) et à température ambiante. (3) Comment interpréter les résultats et avec quelle référence ? Plusieurs classifications sont disponibles donnant lieu à des divergences importantes avec une meilleure sensibilité de la classification de l’EBJIS (European Bone and Joint Infection Society), confirmée par une étude multicentrique. (4) Quid de la fenêtre antibiotique et que faire s’il n’est pas possible de l’obtenir ? Une fenêtre antibiotique de 14 jours (21 jours en cas de traitement préalable par les cyclines, la clindamycine, la rifampicine ou par des antibiotiques à demi-vie très longue tels que les lipoglycopeptides ou les quinolones) doit être respectée afin d’éviter de négativer les prélèvements, sauf nécessité d’une prise en charge médico-chirurgicale urgente. (5) Prélèvements microbiologiques et antibioprophylaxie ? Le maintien de l’antibioprophylaxie au cours des reprises d’une prothèse ostéoarticulaire modifie peu la performance des prélèvements peropératoires. Pour autant, le bénéfice du maintien d’une antibioprophylaxie en cas de reprise d’arthroplastie n’est pas établi. (6) Quels prélèvements pour des agents infectieux atypiques ? Les micro-organismes « atypiques » (mycobactéries, levures, autres) doivent faire l’objet d’une recherche spécifique, orientée par le contexte clinique et discutée avant la réalisation des prélèvements.

Niveau de preuve

V ; avis d’expert.

Bacteriological sampling in orthopedic revision surgery for arthroplasty or internal fixation raises several questions. (1) When? And should sampling be systematic? Sampling should not be systematic in revision surgery, but only in case of suspected infection, in which case empirical antibiotic regimen should be systematically implemented. (2) How? Which tissues, how many and what transport? Only deep samples, preferably taken without ongoing antibiotic therapy, allow reliable interpretation of results. The optimal number of intraoperative samples is 5, or 3 if the laboratory uses seeding in aerobic and anaerobic vials. Samples should be transported to the laboratory within 2 hours, at room temperature. (3) What conclusions can be drawn, using what references? There are several classifications, leading to divergent interpretation. The EBJIS (European Bone and Joint Infection Society) classification showed the best sensitivity in a multicenter study. (4) What duration of the antibiotic-free period before revision, and how to proceed if it cannot be achieved? The antibiotic-free period before sampling should be 14 days, or 21 days in case of prior treatment by cyclines, clindamycin, rifampicin or drugs with a very long half-life such as lipoglycopeptides, except when surgical intervention is required urgently. (5) How to deal with microbiological sampling and antibiotic prophylaxis at the time of revision surgery? Pursuing prophylactic antibiotic therapy during bone and joint implant revision does not greatly impair the value of intra-operative sampling. However, evidence of benefit of continuing antibiotic prophylaxis during revision arthroplasty is lacking. (6) What samples for atypic infection? Atypic micro-organisms (mycobacteria, fungi, etc.) require specific screening, guided by the clinical context and discussed before sampling is carried out.

Level of evidence

V; expert opinion.