Stepwise approach of hysteroscopic cytoreductive surgery for adenomyosis in patients with recurrent implantation failure

Abstract

Objective

To study the value of hysteroscopic cytoreductive surgery for adenomyotic lesions to improve reproductive outcomes. We describe a feasible and novel minimal invasive stepwise approach, which did not result in postoperative adhesion formation and restored favorable reproductive outcomes.

Design

Video article.

Subjects

Patients aged <37 years, diagnosed with adenomyotic lesions by ultrasound and/or magnetic resonance imaging, who after a minimum of 6 months of medical treatment (gonadotrophin releasing hormone agonist or dienogest) failed to conceive with a minimum of two embryo transfer cycles of high-quality blastocysts were included.

Exposure

The procedure was performed under conscious sedation, level 3b in an ambulatory surgical center. All patients received hormonal suppressive treatment (Dienogest 2 mgr per day or Triptoreline 3.75 mgr. IM once a month). Institutional Review Board approval and patient consent had been received for the study. The surgical steps included the following:

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  Identification of the inner myometrial lesion by combined ultrasonographic-hysteroscopic examination.
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  Incision of the lesion at the midline with a 15-Fr bipolar mini-resectoscope until the pathological adenomyotic tissue was totally removed. In contrast to ultrasound and magnetic resonance imaging, hysteroscopy can visualize a clear tissue structure difference between the adenomyotic fibrotic lesion and the surrounding healthy myometrium. Intermittent transvaginal ultrasound is mandatory to control the myometrial security zone, which should not be <1 cm.
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  Removal of the side wall pathological tissue, using the same hysteroscopic visual references, aiming to avoid thermal injury to the surrounding healthy myometrial layer.
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  Application of hyaluronic acid antiadhesive barrier gel under hysteroscopic vision.
• •
  Second-look hysteroscopy was scheduled after 8 weeks.

Main Outcome Measure(s)

Feasibility, reproductive outcomes, and complications (adhesions and placental disorders).

Result(s)

Fifteen patients underwent surgery and had histological confirmation of adenomyosis. Second-look hysteroscopy was possible in 13 of 15 women (2 spontaneous pregnancies) with reassuring postoperative results, showing only mild lateral wall adhesions in three cases. Pregnancy was registered in 12 women: one early miscarriage; seven ongoing pregnancies; and four deliveries of healthy infants with normal birth weight and no placenta-related complications.

Conclusion

(s): In contrast to the current beliefs, mini hysteroscopy can identify and selectively resect adenomyotic lesions. The described technique in this video in our series of patients resulted in optimal postoperative healing and excellent reproductive outcomes.

Objetivo

Estudiar el valor de la cirugía citorreductora histeroscópica de las lesiones adenomióticas para mejorar los resultados reproductivos. En este viedo describimos un enfoque escalonado mínimamente invasivo, factible y novedoso, que no dio lugar a la formación de adherencias postoperatorias y restableció resultados reproductivos favorables.

Diseño

Artículo en vídeo.

Entorno

Centro terciario especializado en fertilidad.

Paciente(s)

Pacientes<37 años, diagnosticadas de lesiones adenomióticas por ecografía y/o resonancia magnética, quienes tras un mínimo de 6 meses de tratamiento médico (agonista de la hormona liberadora de gonadotrofina o dienogest) no hayan conseguido concebir con un mínimo de dos ciclos de transferencia embrionaria de blastocistos de alta calidad.

Intervención(es)

El procedimiento se realizó bajo sedación consciente, nivel 3b en un centro quirúrgico ambulatorio. Todas las pacientes recibieron tratamiento hormonal supresor (Dienogest 2 mgr al día o Triptorelina 3,75 mgr. IM una vez al mes). Se recibió la aprobación de la Junta de Revisión Institucional y el consentimiento de las pacientes para el estudio.

Los pasos quirúrgicos incluyeron lo siguiente:

Identificación de la lesión miometrial interna mediante examen ultrasonográfico-histeroscópico combinado.

Incisión de la lesión en la línea media con un minirresectoscopio bipolar de 15 Fr hasta la extirpación total del tejido adenomiótico patológico. A diferencia de la ecografía y la resonancia magnética, la histeroscopia puede visualizar una clara diferencia de estructura tisular entre la lesión adenomiótica fibrótica y el miometrio sano circundante. La ecografía transvaginal intermitente es obligatoria para controlar la zona de seguridad del miometrio, que no debe ser <1 cm.

Extirpación del tejido patológico de la pared lateral, utilizando las mismas referencias visuales histeroscópicas, procurando evitar la lesión térmica de la capa miometrial sana circundante.

Aplicación de gel barrera antiadhesivo de ácido hialurónico bajo visión histeroscópica.

Se programó una histeroscopia de segunda mirada a las 8 semanas.

Medida(s) principal(es) de desenlace

Viabilidad, resultados reproductivos y complicaciones (adherencias y trastornos placentarios).

Resultados

Quince pacientes fueron operadas y se confirmó histológicamente la adenomiosis. Fue posible realizar una histeroscopia en 13 de 15 mujeres (2 embarazos espontáneos) con resultados postoperatorios tranquilizadores, mostrando sólo adherencias leves de la pared lateral en tres casos. Se registraron embarazos en 12 mujeres: un aborto espontáneo precoz; siete embarazos en curso; y cuatro partos de bebés sanos con un peso normal al nacer y sin complicaciones relacionadas con la placenta.

Conclusión(es)

En contraste con las creencias actuales, la mini histeroscopia puede identificar y resecar selectivamente lesiones adenomióticas. La técnica descrita en este vídeo en nuestra serie de pacientes dio lugar a una cicatrización postoperatoria óptima y excelentes resultados reproductivos.