Traitement combiné par nintédanib et pirfénidone chez des patients présentant une PID fibrosante progressive (Combi-ILD)

Abstract

Introduction

Les pneumopathies interstitielles fibrosantes constituent un large groupe de pathologies, certaines étant caractérisées par un déclin clinique, radiologique et fonctionnel accéléré. La fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) en est la forme la plus prototypique. En dehors de la FPI, d’autres entités hétérogènes présentent également un phénotype de déclin rapide. Celles-ci sont regroupées sous le concept de fibrose pulmonaire progressive (FPP).

La pirfénidone et le nintédanib sont actuellement les seuls traitements anti-fibrosants efficaces disponibles hors essai clinique. Ils sont tous deux approuvés dans la FPI, et l’utilisation du nintédanib peut également être envisagée dans certains cas de FPP.

Ces molécules restent néanmoins souvent insuffisantes pour arrêter complètement l’évolution de la fibrose et le déclin fonctionnel respiratoire. D’autre part, leur tolérance reste limitée, entraînant le cas échéant des réductions de posologies ou arrêts de traitement.

L’objectif de cette étude est de rapporter l’évolution d’une cohorte de patients à qui il a été proposé un traitement combiné par nintédanib et pirfénidone après échec d’une monothérapie anti-fibrosante.

Méthodes

Étude observationnelle rétrospective multicentrique chez des patients avec un diagnostic de FPI ou de FPP non FPI. La date d’inclusion correspondait à l’introduction du traitement combiné de nintédanib et pirfénidone. La décision d’introduction du traitement combiné était prise en discussion multidisciplinaire, après l’échec d’une monothérapie anti-fibrosante.

Le critère de jugement principal était la description du profil de tolérance du traitement combiné. Nous avons également mené une analyse exploratoire de l’efficacité de la combinaison et décrit le sous-groupe de patients ayant reçu le traitement combiné dans l’attente d’une transplantation pulmonaire.

Résultats

Nous avons inclus 38 patients, avec une médiane de suivi de 12,5 mois. La cohorte comportait 89 % d’hommes, âge médian de 64,1 ans à l’inclusion. Il s’agissait essentiellement de FPI (84 %) et de fibroses inclassables (13 %). Les médianes de CVF et de DLCO à l’inclusion étaient respectivement 58 % et 32 %.

Les principaux effets indésirables étaient la perte de ≥ 5 % du poids initial (53 %), les diarrhées (44 %), l’anorexie et les douleurs abdominales (34 % chacun). Vingt-quatre pour cent des patients ont présenté un effet indésirable sévère au cours du suivi. L’anorexie (48 %) puis les diarrhées (33 %) étaient les deux principales causes de diminution de posologie ou d’arrêt de traitement. Au total, 29 % des patients ont poursuivi le traitement combiné avec une diminution de posologie, 26 % des patients ont arrêté un ou les deux anti-fibrosants et 45 % des patients ont poursuivi le traitement combiné sans diminution de posologie.

La médiane de survie était de 29,5 mois. Sur les critères d’efficacité, nous avons objectivé une diminution significative de la dégradation fonctionnelle entre avant et après introduction du traitement combiné pour la CVF (mL) et le VEMS (mL) (respectivement p = 0,02 et 0,011).

Concernant le sous-groupe de patients en attente de transplantation pulmonaire (n = 21), 57 % étaient transplantés avant censure. Parmi eux, 25 % avaient arrêté le traitement combiné avant transplantation. La durée médiane entre l’introduction de la thérapie combinée et la transplantation était de 12,5 mois.

Conclusion

Cette étude suggère qu’un traitement combiné de nintédanib et pirfénidone est réalisable chez certains patients sélectionnés. La tolérance est correcte, et proche de ce qui est observé dans les séries de vie réelle sous monothérapie. Nous n’avons pas mis en évidence de nouveaux signaux de toxicité. Il existe en outre des éléments en suggérant un bénéfice du traitement combiné sur le déclin fonctionnel respiratoire.