Standardization of robot-assisted living donor hysterectomy for uterus transplantation

Abstract

Objective

To present a standardized surgical technique of robot-assisted living donor hysterectomy for uterus transplantation with preservation of the donor ovaries.

Design

Step-by-step description of surgical technique and live-action narrated surgical footage showing uterus donor hysterectomy.

Subjects

Nineteen robot-assisted living donor hysterectomies for uterus transplantation have been performed at Baylor University Medical Center at Dallas (September 2024). This video shows the surgical procedure in a 33-year-old previously healthy woman. She had a history of a unilateral laparoscopic ovarian cystectomy, and her obstetric history included three term vaginal deliveries. She independently contacted our institution expressing interest in becoming a nondirected uterus donor and underwent comprehensive evaluation by a multidisciplinary transplant team, including medical and psychological assessment for suitability to donate. She explicitly stated desire for no further children.

Exposure

Robot-assisted living donor hysterectomy using the da Vinci Xi robotic system. Surgery was performed with the patient in Trendelenburg position (15°), using CO₂ pneumoperitoneum (<12 mm Hg), with a four robotic-arm arrangement. Ureteric stents were placed bilaterally, and indocyanine green was injected retrograde to facilitate ureter identification using firefly mode during dissection. Retraction of the uterus was performed with a uterine manipulator. The operative steps performed were as follows: ligation of the round ligaments and exposure of the retroperitoneal space; dissection of the superior uterine veins; dissection of the uterine arteries and the inferior uterine veins; dissection of the ureters, bladder, and rectum; vaginotomy and transection of the vessels; transvaginal uterine graft extraction using a Endo Catch retrieval system and closure of the vaginal cuff. Anatomical terms are used in the video and narration with reference to common gynecological practice. After removal of the uterus from the donor, the uterus was placed on ice on the back-table and flushed with cool preservation fluid. The back-table is a sterile area used in transplantation surgery where the organ is prepared for transplantation. Preparation includes trimming and potential reconstruction of the vessels that will be used. It is on the back-table where the final decision to go ahead with the transplant surgery is made by the uterus transplant team. The back-table procedure and implantation surgery can be seen in separate videos.

Main Outcome Measures

Hospital stay, perioperative and long-term complications, uterine graft viability, and recipient pregnancy outcome.

Results

No surgical complications occurred. The postoperative course was uneventful, with early mobilization. The length of hospital stay was 2 days. At a 1-year follow-up, the donor reported no concerns and sexual activity without complications. The uterus was successfully implanted to a recipient with successful pregnancy outcome.

Conclusion

Our standardized robot-assisted living donor hysterectomy technique represents a safe approach to minimize donor harm and allows for preservation of the donor ovaries. Furthermore, the technique does not compromise the uterine graft function and pregnancy outcome.

Estandarización de la histerectomía robótica en donantes vivas para trasplante de útero

Objetivo

Presentar una técnica quirúrgica estandarizada de histerectomía robótica en donantes vivas para trasplante de útero, con preservación de los ovarios de la donante.

Diseño

Descripción paso a paso de la técnica quirúrgica y video con narración en vivo mostrando la histerectomía de la donante uterina.

Sujetos

Se han realizado 19 histerectomías robóticas en donantes vivas para trasplante de útero en el Baylor University Medical Center de Dallas (hasta septiembre de 2024). El video muestra el procedimiento quirúrgico en una mujer de 33 años previamente sana. Tenía antecedentes de una cistectomía ovárica laparoscópica unilateral y tres partos vaginales a término. Ella contactó de forma independiente a nuestra institución manifestando interés en ser donante uterina no dirigida y fue evaluada integralmente por un equipo multidisciplinario de trasplante, incluyendo una evaluación médica y psicológica. Expresó explícitamente su deseo de no tener más hijos.

Intervención

Histerectomía robótica en donante viva utilizando el sistema robótico da Vinci Xi. La cirugía se realizó con la paciente en posición de Trendelenburg (15°), utilizando CO₂ neumoperitoneo (<12 mmHg), con una disposición de cuatro brazos robóticos. Se colocaron catéteres ureterales bilateralmente, se inyectó verde de indocianina retrógradamente para facilitar la identificación de los uréteres mediante el modo luciérnaga durante la disección. Se utilizó un manipulador uterino para retraer el útero. Los pasos quirúrgicos fueron los siguientes: ligadura de los ligamentos redondos y exposición del espacio retroperitoneal; disección de las venas uterinas superiores; disección de las arterias uterinas y las venas uterinas inferiores; disección de los uréteres, vejiga y recto; vaginotomía y transección de los vasos; extracción del injerto uterino por vía transvaginal utilizando el sistema de recuperación Endo Catch y cierre del manguito vaginal. Los términos anatómicos usados en el video y la narración se refieren a la práctica ginecológica común. Tras la extracción del útero de la donante, este se colocó sobre hielo en la mesa auxiliar y se irrigó con solución de preservación fría. La mesa auxiliar es un área estéril utilizada en cirugía de trasplante donde se prepara el órgano para su implantación, incluyendo el recorte y posible reconstrucción de los vasos que se utilizarán. Es en este momento cuando el equipo de trasplante uterino toma la decisión final de proceder con la cirugía de trasplante. El procedimiento en la mesa auxiliar y la cirugía de implantación pueden verse en videos separados.

Medidas principales de resultado

Estancia hospitalaria, complicaciones perioperatorias y a largo plazo, viabilidad del injerto uterino y resultado del embarazo en la receptora.

Resultados

No se presentaron complicaciones quirúrgicas. El postoperatorio transcurrió sin incidentes, con movilización precoz. La estancia hospitalaria fue de 2 días. Al año de seguimiento, la donante no manifestó preocupaciones y mantuvo relaciones sexuales sin complicaciones. El útero fue implantado con éxito en una receptora, quien logró un embarazo satisfactorio.

Conclusión

Nuestra técnica estandarizada de histerectomía robótica en donante viva representa un enfoque seguro que minimiza el riesgo para la donante y permite la preservación de los ovarios. Además, esta técnica no compromete la función del injerto uterino ni el resultado del embarazo.