The role of hysteroscopy in patients with adenomyosis and infertility: bringing out the submerged

Abstract

Objective

To describe how hysteroscopic treatment of adenomyotic cystic lesions of the inner myometrium (IM), persisting after pharmacologic treatment, can improve reproductive outcomes in patients with multiple in vitro fertilization (IVF) failures.

Design

Video case series demonstrating the infertility workup and the hysteroscopic treatment of adenomyotic cystic lesions of the IM in patients with infertility with multiple IVF failures.

Subjects

Out of a large experience of patients with infertility and IM/junctional zone cystic adenomyosis undergoing IVF in the Fertility Center of our university hospital, we selected 3 patients for this case series. All 3 patients had a personal history of repeated implantation failure and sonographic evidence of adenomyosis (myometrial cysts).

Exposure

Patients underwent initial pelvic 2-dimensional and 3-dimensional sonographic assessment, according to the protocol of the Fertility Center of our university hospital. All patients were diagnosed with adenomyosis (myometrial cysts). The patients were treated with gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonists 3.75 mg for at least 2 months to achieve hypoestrogenism (serum estradiol level, <40 pg/mL) and lesions shrinkage. If hypoestrogenism was not achieved, letrozole 2.5 mg/daily was added. In case of lesions persistence at ultrasound (i.e., cysts refractory to pharmacologic treatment), patients underwent hysteroscopy, and identified lesions were treated under sonographic guidance. One month after hysteroscopy, embryo transfer was performed.

Main Outcome Measures

Achievement of pregnancy in women with infertility with multiple IVF failures and adenomyotic cystic lesions, undergoing medical and surgical treatment for adenomyosis.

Results

Not all cystic adenomyotic lesions of the IM regress after hypothalamic-pituitary-ovarian axis–suppressive treatment (GnRH agonist). When GnRH agonist treatment is not sufficient to achieve satisfactory hypoestrogenism, letrozole is an effective add-on. In cases of refractory lesions at ultrasound, hysteroscopic treatment can improve reproductive outcomes. Patients undergoing combined hysteroscopic and medical treatment achieved pregnancy.

Conclusion

The optimal management of adenomyotic cystic lesions in patients undergoing IVF is debated. This case series suggests the usefulness of hysteroscopic treatment of adenomyotic cystic lesions persistent after medical therapy, in patients with infertility with a personal history of multiple IVF failures. We propose a combined medical and surgical treatment strategy. Further studies are required to validate the proposed protocol.

El papel de la histeroscopia en pacientes con adenomiosis e infertilidad: sacar a la luz lo sumergido

Objetivo

describir cómo el tratamiento histeroscópico de las lesiones quísticas adenomióticas del miometrio interno (MI), que persisten tras el tratamiento farmacológico, puede mejorar los resultados reproductivos en pacientes con múltiples fracasos de fecundación in vitro (FIV).

Diseño

serie de casos en vídeo que demuestran la evaluación de la infertilidad y el tratamiento histeroscópico de las lesiones quísticas adenomióticas del MI en pacientes con infertilidad con múltiples fracasos de FIV.

Sujetos

seleccionamos 3 pacientes para esta serie de casos de una amplia gama de pacientes con infertilidad y adenomiosis quística de la zona del MI/de unión sometidas a FIV en el Centro de Fertilidad de nuestro hospital universitario. Las 3 pacientes tenían antecedentes personales de fallos de implantación repetidos y evidencia ecográfica de adenomiosis (quistes miometriales).

Exposición

las pacientes fueron sometidas, de manera inicial, a una evaluación ecográfica bidimensional y tridimensional de la pelvis, según el protocolo del Centro de Fertilidad de nuestro hospital universitario. A todas las pacientes se les diagnosticó adenomiosis (quistes miometriales). Las pacientes fueron tratadas con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) 3,75 mg durante al menos 2 meses para lograr el hipoestrogenismo (nivel sérico de estradiol, <40 pg/mL) y la reducción de las lesiones. Si no se conseguía el hipoestrogenismo, se añadía letrozol 2,5 mg/día. En caso de persistencia de las lesiones en la ecografía (es decir, quistes refractarios al tratamiento farmacológico), las pacientes se sometieron a una histeroscopia, y las lesiones identificadas se trataron bajo control ecográfico. Un mes después de la histeroscopia se realizó la transferencia embrionaria.

Criterios de valoración principales

consecución de embarazo en mujeres con infertilidad con múltiples fracasos de FIV y lesiones quísticas adenomióticas, sometidas a tratamiento médico y quirúrgico de la adenomiosis.

Resultados

no todas las lesiones adenomióticas quísticas del MI remiten tras tratamiento supresor del eje hipotalámico-hipofisario-ovárico (agonista GnRH). Cuando el tratamiento con agonistas de la GnRH no es suficiente para lograr un hipoestrogenismo satisfactorio, el letrozol es un complemento eficaz. En los casos de lesiones refractarias en la ecografía, el tratamiento histeroscópico puede mejorar los resultados reproductivos. Las pacientes sometidas a tratamiento histeroscópico y médico combinado lograron el embarazo.

Conclusiones

el tratamiento óptimo de las lesiones quísticas adenomióticas en pacientes sometidas a FIV es objeto de debate. Esta serie de casos sugiere la utilidad del tratamiento histeroscópico de las lesiones quísticas adenomióticas persistentes tras el tratamiento médico, en pacientes con infertilidad con antecedentes personales de múltiples fracasos de FIV. Proponemos una estrategia combinada de tratamiento médico y quirúrgico. Son necesarios más estudios para validar el protocolo propuesto.