Diagnostic et traitement des complications neurologiques des immunothérapies anticancéreuses

Abstract

Les immunothérapies anticancéreuses sont des traitements de développement récent qui stimulent l’immunité antitumorale des patients atteints de cancer, soit au moyen d’anticorps monoclonaux inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (anti-PD1, anti-PD-L1, anti-CTLA4, anti-LAG3), soit au moyen de lymphocytes T modifiés in vitro (CAR T-cells). Les CAR T-cells, essentiellement utilisés pour traiter des hémopathies malignes, sont associés à un syndrome de neurotoxicité associé aux cellules effectrices immunitaires chez jusqu’à 60 % des patients, se manifestant par des troubles attentionnels, des mouvements anormaux, une aphasie ou des difficultés d’écriture, parfois une confusion, des crises comitiales, voire des troubles de vigilance. Les inhibiteurs de point de contrôle immunitaire, quant à eux, sont approuvés pour une grande variété de tumeurs malignes solides et hématologiques ; les toxicités immuno-induites neurologiques (TIn) sont rares, mais souvent graves et parfois fatales. Les phénotypes les plus courants sont des atteintes neuromusculaires, telles que la myosite et la polyradiculoneuropathie, tandis que l’atteinte du système nerveux central est plus rare, dominée par les encéphalites immuno-induites. La prise en charge des TIn est nécessairement multidisciplinaire. Dès lors qu’une TIn est suspectée, les inhibiteurs du point de contrôle immunitaire doivent être interrompus et un bilan diagnostique large doit être effectué pour exclure les diagnostics différentiels potentiels et fournir des preuves cliniques et paracliniques appuyant le diagnostic. La plupart des patients sont susceptibles de répondre aux corticostéroïdes, mais le traitement des cas réfractaires reste mal codifié.

Cancer immunotherapies comprise a group of treatments recently developed to promote activation of the immune system against tumor cells, by means either of monoclonal antibodies targeting immune checkpoints (anti-PD1, anti-PD-L1, anti-CTLA4, anti-LAG3) or autologous T-cells modified in vitro (CAR T-cells). CAR T-cells are approved mostly for hematological malignancies and lead to immune effector cell-associated neurotoxicity syndrome in up to 60% of cases, a toxicity syndrome manifesting with aphasia, handwriting changes, hyperkinetic movement disorders, confusion, seizures, and/or decreased vigilance. Immune checkpoint inhibitors are approved for a broad range of solid and hematological malignancies; neurological immune-related adverse events (n-irAEs) are rare but are usually severe and often life-threathening. The most common phenotypes are neuromuscular disorders such as myositis and polyradiculoneuropathy, while central nervous system involvement is rarer, dominated by immune-related encephalitis. Management of n-irAE needs to be multidisciplinary. As soon it is suspected, immune checkpoint inhibitors must be interrupted, and a comprehensive diagnostic work-up carried out, in order to exclude alternative diagnoses and provide clinical and paraclinical evidence supportive of n-irAE. Although most patients respond at least partially to corticosteroids, management of steroids-refractory cases remains poorly codified.