Варианты буста после облучения всего объема головного мозга у больных немелкоклеточным раком легкого и раком молочной железы

Abstract

Цель. Поиск оптимальные сроков проведения буста, изучение уровня используемых доз и количества облучаемых метастазов. Материалы и методы. У 47 пациентов с немелкоклеточным раком легкого (n=20) и раком молочной железы (n=27) после облучения всего объема головного мозга (WBRT) при его метастатическом поражении в различные сроки после окончания WBRT с января 2014 года проведен буст (SRS). Предписанная доза при использовании позднего буста колебалась от 10 до 22 Гр с медианой 15 Гр, для стандартного буста сразу после окончания WBRT – от 6 до 12 Гр с медианой 12 Гр. В группе с поздним бустом зафиксировано значимо большее число метастазов в головной мозг (r=0,454; p=0,001), реже отмечен солитарный характер поражения (r=0,728; p<0,0001) по сравнению со стандартным бустом. Объем опухолевой массы при первичном поражении в двух группах был сопоставим (r=0,072; p=0,632). Результаты. На декабрь 2021 г. умерло 40 пациентов (85,1%), при этом от прогрессирования в ЦНС, по нашим данным, только 48,9%. После WBRT+SRS локальное прогрессирование (рост в зоне буста) отмечено у 18 пациентов (38,3%), дистантное (появление новых очагов или канцероматоз) – в 63,8%. Нередко больные имели сочетанный характер поражения. В результате длительного наблюдения медиана регрессии метастазов в головной мозг после WBRT составила 79,9% (95% Cl: 70,7-83,2). Столь серьезной сокращение опухолевой массы позволило подводить при проведении позднего буста дозы в диапазоне от 15 до 20 Гр. Число радиохирургических зон составило от 1 до 15 с медианой 4 (95% Cl: 2,5-5,0) против от 1 до 4 зон с медианой 1 (95% Cl: 1-1) при стандартном бусте. Медиана локального прогрессирования при позднем бусте составила 40,7 месяцев (95% Cl: 26,3-55,2), местный рецидив зарегистрирован у 7 из 30 пациентов (23,3%), при стандартном бусте – только 18,0 месяцев (p=0,001). Медиана локального прогрессирования при уровне дозы ≥15 Гр составила 40,7 месяцев (95% Cl: 38,6-42,9), местный рецидив зарегистрирован только у 4 из 26 пациентов (15,4%), при меньшем уровне дозы – 18,0 месяцев (p<0,0001), рост в зоне буста отмечен у 14 из 21 пациентов (66,7%). Регрессионная модель выживаемости Кокса выделила два наиболее значимых фактора, влияющих на развитие рецидива в зоне позднего буста. Этими предикторами стали уровень дозы ≥15 Гр (OR=0,053; p=0,015) и объем опухолевой массы (Vbust) < 10 см3 (OR=0,154; p=0,006). Улучшение локального контроля в зоне буста не влияло на показатели общей выживаемости в группах со стандартным и поздним бустом (p=0,560) и частоту дистантного прогрессирования в ЦНС (p=0,476).    Заключение. Поздний буст может применяться при множественном (от 4 до 10) метастатическом поражении головного мозга или при олигометастазах, по размерам не соответствующим критериям радиохирургического лечения. Максимальная дозовая нагрузка с помощью позднего буста целесообразна только у пациентов с отсутствием экстракраниальных метастазов или с контролируемым на фоне лекарственной терапии метастатическим процессом.