Prevalencia de rechazo de injerto mediado por anticuerpos en pacientes pediátricos con trasplante renal

Abstract

Introducción: El objetivo principal en el manejo de los pacientes receptores de trasplante renal, es mantener el estado de inmunosupresión adecuado para evitar la presentación de un rechazo inmunológico del injerto. El rechazo activo mediado por anticuerpos es una de las causas más frecuentes de disfunción del injerto en el periodo postrasplante temprano, además de representar una causa importante de disminución en su sobrevida, sin embargo, en México son escasos los reportes de la prevalencia de este evento, sobre todo en lo referente a la población pediátrica. Métodos: Estudio retrospectivo, transversal, descriptivo. Todos los niños con trasplante renal que hayan sido trasplantados en la UMAE Hospital de Pediatría CMNO. Se solicitó en el archivo médico el listado de pacientes con diagnóstico de “rechazo de injerto”, “rechazo humoral”, “rechazo agudo de injerto”, “rechazo agudo humoral” “rechazo mediado por anticuerpos” de Enero 2018 a Diciembre 2020, posteriormente, con el número de afiliación, se revisaron los expedientes electrónicos. En una hoja de captura se vaciaron los datos necesarios para la investigación, los cuales fueron analizados. Resultados: Se estudiaron 103 pacientes que recibieron un trasplante de riñón en un período de 3 años, de estos, 2 fueron excluidos, quedando 101 pacientes. De ellos, 15 pacientes presentaron rechazo agudo catalogado por biopsia de injerto renal, con 1 (6.6%) clasificado como rechazo celular, 3 (20%) clasificados como rechazo mixto y 11 (73.3%) catalogados como rechazo mediado por anticuerpos, representando un 10.9% de los pacientes trasplantados, de los cuales 8 (72.7%) recibieron trasplante de donador vivo relacionado y 3 (27.3%) lo recibieron de donador cadavérico. Se encontró una distribución equitativa por género, hubo un total de 6 (54.5%) pacientes del género masculino y 5 (45.4%) del género femenino. El rango de edad fue de 7 a 19 años, con una media de 13 años. Conclusión: La prevalencia de rechazo mediado por anticuerpos en pacientes pediátricos de la UMAE Hospital de Pediatría CMNO fue de 10.9%.   Recibido: Agosto 01, 2022 Aceptado: Septiembre 30, 2022 Publicado: Septiembre 30, 2022 Editor: Dr. Franklin Mora Bravo.     Introducción El rechazo mediado por anticuerpos es la mayor causa de disfunción y pérdida del injerto después del trasplante renal. Actuamente están descritos tres categorías de cambios de la función renal mediados por anticuerpo: Presencia del marcador C4d sin rechazo, rechazo agudo mediado por anticuerpos (RAMA) y rechazo crónico mediado por anticuerpos (RCMA) [1]. Para el diagnóstico de RAMA se requiere el diagnóstico de lesiones histológicas (glomerulitis, capilaritis peritubular, microangiopatía trombótica, necrosis tubular aguda, arteritis intimal), evidencia latente de interacción entre anticuerpos y endotelio (C4d peritubular, glomerulitis + capilaritis, activación endotelial) y la presencia de anticuerpos donante específico [2]. El RAMA se clasifica en 2 fenotipos : el rechazo precoz durante los primeros 3 mses posttrasplante y el recrhazo tradía que ocurre luego del primer año de trasplante, el primero ocurre en paciente con panel reactivo de anticuerpo positivos pretrasplante, usualmente C4D positivo y el segundo con anticuerpos anti HLA de novo usualmente C4D negativo, asociado a la falta de adherencia farmacológica con peor respuesta terapéutica [3]. El RCMA constituye una de las causas principales de pérdida de los injertos, y se asocia a mal pronóstico. La característica que permite el diagnóstico es el hallazgo histológico de la glomerulopatía del trasplante (GT) [4]. La GT se diagnostica en etapas avanzadas por microscopia óptica por la aparición de dobles contornos y expansión de la matriz mesangial. Los cambios preceden a cualquier manifestación clínica. En la microscopia electrónica se aprecia la multilaminación de la membrana basal capilar y/o engrosamiento y duplicación de la membrana basal glomerular. Desde el punto de vista clínico cursa en 2 etapas. Una etapa subclínica sin alteraciones en la función renal ni proteinuria, cuyo único hallazgo es la GT en las biopsias de protocolo y una segunda etapa clínica, caracterizada por disfunción crónica del injerto, con proteinuria e hipertensión arterial [5]. Los pacientes con rechazo crónico pueden asociar elementos de daño activo en la microcirculación mediada por anticuerpos, conocido como rechazo crónico activo, que se define por la presencia concomitante de: Evidencia histológica de daño tisular crónico como: GT, si no hay microangiopatía crónica; delaminación severa de la membrana basal de los capilares peritubulares (en la microscopia electrónica; fibrosis de la íntima arterial de inicio reciente, descartando otras causas; evidencia de interacción de anticuerpos (actual o reciente) dado por cualquiera de los siguientes: C4d en los capilares peritubulares, inflamación de la microcirculación moderada, marcadores moleculares (endothelial-associated transcripts), Evidencia de anticuerpos donantes específico (HLA y no HLA) [6, 7]. Aunque se ha referido una prevalencia baja de rechazo de injerto mediado por anticuerpos en pacientes no sensibilizados, ésta aumenta de forma muy importante en pacientes de alto riesgo, como pacientes previamente sensibilizados, en quienes puede alcanzar de un 10 a un 35% [6]. Esta cifra es alarmante, pues el rechazo de injerto mediado por anticuerpos es el principal factor de riesgo para pérdida del injerto renal en el primer año postrasplante, además de que todo rechazo mediado por anticuerpos no tratado culmina en la pérdida del injerto renal. En México existen escasos datos que aporten la prevalencia de este evento en la población pediátrica, por lo que el objetivo del presente  estudio fue determinar la prevalencia de rechazo de injerto mediado por anticuerpos en pacientes pediátricos trasplantados de riñón en la UMAE Hospital de pediatría CMNO.     Materiales y métodos   Diseño del estudio El presente estudio es observacional, descriptivo, de tipo retrospectivo.   Escenario El estudio se realizó en el departamento de nefrología en la Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara, Jalisco-México, durante el periodo de 1ro de enero del 2017 al 30 de diciembre del 2020.   Participantes Se incluyeron pacientes pediátricos con el diagnóstico de enfermedad renal crónica estadio 1-3-T que requirieron hospitalización por necesidad de tratamiento de rechazo agudo, catalogado como mediado por anticuerpos. Se excluyeron paciente con anticuerpos pre-formados. Se eliminaron casos con datos incompletos para el análisis, con historias clínicas incompletas o sin seguimiento posterior al ingreso.   Variables Las variables fueron: edad, sexo, tipo de trasplante, tiempo transcurrido del trasplante, grupo sanguíneo, fuente de donación, HLA receptor-donador, inducción, esquema de inducción, esquema de inmunosupresión, biopsia del injerto, dosis acumulada de timoglobulina, identificación de anticuerpos HLA donante específico.   Fuentes de datos/mediciones La fuente fue indirecta, se revisó el expediente electrónico institucional, el registro de los servicios de estadística, nefrología y la unidad de trasplantes. Sesgos Con el fin de evitar posibles sesgos de entrevistador, de información y de memoria, los datos fueron custodiados durante todo el tiempo por el investigador principal con una guía y registros aprobados en el protocolo de investigación. El sesgo de observación y selección fueron evitados con la aplicación de los criterios de selección de los participantes. Se consignaron todas las variables clínicas y paraclínicas del periodo ya comentado. Dos investigadores de manera independiente analizaron cada uno de los registros por duplicado y se consignaron las variables en la base de datos una vez verificada su concordancia.   Tamaño del estudio La muestra fue no probabilística, tipo censo, en donde se incluyeron todos los casos posibles del período en estudio.   Variables cuantitativas Se utilizó estadística descriptiva. Se expresaron los resultados en escala en medias y desviación estándar. Los datos categóricos como el sexo se presentan en proporciones.   Análisis estadístico Se utiliza estadística no inferencial. Se calculó la prevalencia de RAMA con intervalo de confianza para una proporción. El paquete estadístico utilizado fue SPSS 25.0 (IBM Corp. Released 2017. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 25.0. Armonk, NY: IBM Corp.).   Resultados   Participantes Se estudiaron 103 pacientes que recibieron un trasplante de riñón en un período de 3 años, de estos, 2 fueron excluidos, uno por no contar con expediente clínico completo y el otro por tener anticuerpos preformados, quedando 101 pacientes que contaban con expedientes clínicos completos.   Características basales de la población de estudio De los 101 pacientes trasplantados, 60 (59.4%) corresponden al sexo masculino y 41 (40.6%) corresponden al sexo mujer. La edad media de los pacientes al momento del trasplante fue 12 años. En la mayoría de los trasplantes se realizaron de injertos provenientes de donador vivo 80 (79.2%), y 21 (20.7%) pertenecían a donante cadavérico. Durante el periodo revisado, se encontró un total de 15 pacientes que presentaron rechazo agudo catalogado por biopsia de injerto renal (histopatología), con 1 (6.7%) clasificado como rechazo celular, 3 (20%) clasificados como rechazo mixto y 11 (73.3%) catalogados como rechazo mediado por anticuerpos.   Rechazo mediado por anticuerpos Los 11 pacientes con rechazo mediado por anticuerpos representan un 10.9% de los pacientes trasplantados, de los cuales 8 (72.7%) recibieron trasplante de donador vivo relacionado y 3 (27.3%) lo recibieron de donador cadavérico. Del total de pacientes catalogados con rechazo mediado por anticuerpos, se encontró una distribución equitativa por género, ya que hubo un total de 6 (54.5%) pacientes del géne