Preeclampsia-eclampsia como factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad renal crónica

Abstract

Introducción: La preeclampsia-eclampsia es un trastorno sistémico del embarazo prevalente caracterizado por hipertensión y proteinuria, un signo de disfunción renal. Se sabe relativamente poco sobre sus efectos a largo plazo en el riñón ya sea en términos de daño físico medido por albuminuria o proteinuria, desarrollo de hipertensión arterial crónica, deterioro funcional medido por la reducción de tasa de filtración glomerular o insuficiencia renal crónica (ERC). Métodos: En el presente estudio analítico y retrospectivo se tomaron los datos de las historias clínicas de pacientes con antecedente de preeclampsia- eclampsia atendidas en el servicio de ginecología y obstetricia del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín diagnosticadas desde enero 2008 hasta diciembre 2018 (grupo expuestas), y embarazadas sanas durante el mismo período de tiempo (grupo no expuestas), una vez aleatorizadas se realiza el seguimiento para establecer la prevalencia de algún grado de enfermedad renal crónica en los grupos. Resultados: Se incluyeron 201 casos en el grupo de preeclampsia (GPE) y 201 al grupo control (GC). Edad de 29.5 ± 6.8 años en GPE y 31.4 ± 6.5 en GC, P=0.30. Etnia hispánica 191 (95.0%) en GPE y 196 (97.5%) en GC, P=0.90.Escolaridad superior en 93 (46.3%) en GPE y 94 (46.8%) en GC. ERC (Estadio 1-5) OR=3.725 (IC95% 1.935 – 8.381), P=0.0002. ERC (Estadio 5) OR=1.764 (0.75 – 239.5), P=0.077. Etnia mestiza OR= 3.911, (IC95% 2.21 – 10.91) P=0.0001. Desarrollo de Hipertensión arterial 2.041 (IC95% 1.038 – 6.317) P=0.0413. Desarrollo de proteinuria OR= 2.193 (IC95% 1.164 – 15.083) P=0.0283. Conclusiones: Las mujeres con antecedente de preeclampsia-eclampsia en cualquiera de sus embarazos presentaron mayor riesgo de desarrollar cualquier grado de ERC. Introdución De las diferentes patologías asociadas a embarazo, los trastornos hipertensivos son los más prevalentes siendo la preeclampsia la forma más común de ellos. La tasa de preeclampsia (PE) varía entre un 5% y un 10% en los países desarrollados, esta cifra podría verse incrementada hasta alcanzar un 18% en algunos países en vías de desarrollo [1]. Esta patología se presenta concomitantemente con alteraciones renales reversibles como la insuficiencia renal aguda cuya recuperación ocurre habitualmente dentro de las seis semanas posteriores al parto; sin embargo, se sabe relativamente poco sobre los efectos a largo plazo en el riñón ya sea en términos de daño físico medido por albuminuria o proteinuria, deterioro de la función medido por reducción en tasa de filtración glomerular (TFG) o insuficiencia renal en etapa terminal [2]. La causa más frecuente de injuria renal aguda en el embarazo es la asociada a la preeclampsia-eclampsia, pese a que en Latinoamérica existen escasos datos, reportes establecen que aproximadamente el 57% de las gestantes con IRA correspondían a aquellas que presentaron desórdenes hipertensivos como la preeclampsia, con una mortalidad materna de menos del 2% [3, 4]. El desarrollo de un episodio de IRA se asocia a un fuerte y significativo riesgo de desarrollo y progresión de enfermedad renal crónica termina (ERCT) e incluso a diálisis crónica [5]. Otra de las posibles implicaciones de la preeclampsia-eclampsia a nivel renal y a largo plazo es la de presentar daño crónico per se al antecedente de preeclampsia así; la ERC se define como el “daño renal por al menos tres meses, definido por anormalidades estructurales o funcionales del riñón con o sin descenso del filtrado glomerular” [6]. A pesar de la normalización después del parto de todas las alteraciones maternas desarrolladas por la preeclampsia, dichas alteraciones no han sido suficientemente estudiadas por el paradigma ampliamente extendido de que la “cura” de la preeclampsia-eclampsia es el parto, sin embargo, estudios muestran consistentemente que las mujeres antes preeclámpticas experimentan un riesgo aproximadamente doble de eventos cardiovasculares que ocurren principalmente en la quinta y sexta década de la vida [7]. Además, se ha visto que estas mujeres desarrollan hipertensión crónica de 6 a 8 años antes en comparación con las mujeres con antecedentes de embarazo normotenso, en lo que respecta a la función renal existe evidencia que podría aumentar el riesgo de desarrollar daño renal crónico [8], si  embargo hay estudios no concluyentes como el estudio de “Mannist o et al” demostró una relación de riesgo (HR) para el desarrollo de ERC después de la hipertensión inducida por el embarazo de (HR 1.91) pero no después de la preeclampsia (HR 0.75) [4]: otro estudio demostró lo contrario en una corte retrospectiva de mujeres con antecedente de preeclampsia con un riesgo relativo (RR) de 4.7 para el desarrollo de ERCT después de la corrección para los factores de riesgo tradicionales. Este riesgo se ha visto que se podría triplicar cuando las mujeres tienen más de un embarazo con preeclampsia [9]. El objetivo del presente estudio fue determinar el riesgo de desarrollo de ERCT en un grupo de mujeres embarazadas con pre y eclampsia, comparadas con un grupo control con 11 años de seguimiento. Materiales y métodos Diseño del estudio El presente estudio es observacional, de casos y controles, de tipo retrospectivo. Escenario El estudio se realizó en el departamento de Estadística, Gineco-obstetricia y nefrología del Hospital de Especialidades “Carlos Andrade Marín”, del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social en Quito-Ecuador, durante el periodo de 1ro de enero del 2021 al 30 de septiembre del 2021. El período de análisis retrospectivo correspondió a 11 años: Desde el 1 de enero del 208 al 31 de diciembre del 2018. Participantes Se incluyeron mujeres con embarazo. En el grupo de casos se registraron pacientes con del diagnóstico de pre-eclampsia y eclampsia. En el grupo control se registraron mujeres embarazadas en el mismo período, sin patologías. Se excluyeron casos con antecedentes de enfermedad renal crónica y/o aguda, pacientes con antecedente de hipertensión crónica y/o pre gestacional, pacientes con antecedente de diabetes mellitus tipo 1 y 2, pacientes con antecedente de cardiopatía preexistente y pacientes con diagnóstico de cualquier enfermedad crónica que predisponga a desarrollo de enfermedad renal (como diabetes).  Se eliminaron casos con datos incompletos para el análisis, con historias clínicas incompletas o sin seguimiento posterior al parto por al menos 1 año. Variables Las variables fueron: demográficas como edad, etnia, escolaridad, paridad. Variables clínicas: tasa de filtrado glomerular estimado por CKD-EPI, proteinuria, hematuria. Fuentes de datos/mediciones La fuente fue indirecta, se revisó el expediente electrónico institucional, el registro de los servicios de gineco-obstetricia. Los resultados de laboratorio fueron obtenidos del registro electrónico del laboratorio. El diagnóstico de preeclampsia se estableció con los criterios clínicos de: hipertensión presente >140/90 mmHg, proteinuria >300 mg/24 h, Trombocitopenia <150.000/u, alteración hepática con LDH > 600 UI/L, AST o ALT > 70 UI/L. Síntomas Vasomotores presentes: cefalea, epigastralgia, tinitus o escotomas. La eclampsia se estableció con Criterios clínicos de convulsiones en pacientes con preeclampsia. La enfermedad renal se clasificó en 5 estadios según la tasa de filtrado glomerular. La proteinuria se declarada positiva cuando la concentración fue mayor a 150 mg/24 horas o a la tirilla reactiva dio 1+. Sesgos Con el fin de evitar posibles sesgos de entrevistador, de información y de memoria, los datos fueron custodiados durante todo el tiempo por el investigador principal con una guía y registros aprobados en el protocolo de investigación. El sesgo de observación y selección fueron evitados con la aplicación de los criterios de selección de los participantes. Se consignaron todas las variables clínicas y paraclínicas del periodo ya comentado. Dos investigadores de manera independiente analizaron cada uno de los registros por duplicado y se consignaron las variables en la base de datos una vez verificada su concordancia. Tamaño del estudio La muestra fue probabilística, se usó la fórmula: n=2p*q(zα+zβ)2/(p1-p0)2, con un error alfa de 0.05, nivel de confianza del 95%, zα= 1.96, zβ= 0.842, p0 = 0.10, p1 = 0,2, el tamaño muestral fue de 200 casos y 200 controles. Variables cuantitativas Se utilizó estadística descriptiva. Se expresaron los resultados en escala en medias y desviación estándar. Los datos categóricos como el sexo se presentan en proporciones. Análisis estadístico Se utiliza estadística inferencial. Se utilizó la Prueba de Chi cuadrado para demostrar si existe relación entre las variables; para conocer el grado de asociación se usó el Riesgo Relativo (RR) con el intervalo de confianza del 95% y el valor P. El paquete estadístico utilizado fue SPSS 25.0 (IBM Corp. Released 2017. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 25.0. Armonk, NY: IBM Corp.). Resultados Participantes Ingresaron al estudio 402 pacientes, 201 casos y 201 controles. Características basales de la población de estudio Las características de la población  se presentan en la tabla 1. No hubo diferencias poblacionales con respecto a la edad, etnia, escolaridad o paridad al inicio del estudio. Desarrollo de enfermedad renal En las consultas de seguimiento se registró la presencia de enfermedad renal crónica en 35/201 casos (17.41%) versus 10/201 controles (4.98%) P<0.001.  El tiempo transcurrido entre el diagnóstico de pre-eclampsia / eclampsia y el desarrollo de ERC fue de 3.95 años, el tiempo mínimo fue de 3.21 años y el máximo de 4.7 años (IC 95%). Se analizó el desarrollo de ERC en la etnia mestiza (hispánica) siendo un factor de riesgo (Tabla 2). Análisis secundarios Determinación mediante regresión logística de probabilidad de que ocurra ERC en función de variables con significancia estadística analizadas previamente en donde, se ratifica al antecedente de preeclampsia con un valor B de 1.27; P=0.001 (IC 95% 1.689 – 7.55) co