134 Clinical impact of a manual for investigations in an emergency department

Abstract

Context An evaluation of the relevance of investigations prescribed in the adult emergency department is in place since 2005 in our hospital. In a general context where our Hospital was considered as one of the most prescribing University Hospital in terms of biology and imaging, it became necessary to undertake such an evaluation, particularly in the emergency department where numerous participants practice in different ways. The objectives: define the reasons for further investigations in various clinical situations, build a number of indicators in order to evaluate how the good medical practice rules are applied, evaluate the relevance for further investigations with elaborated references, improve quality and safety of patients care (waiting time, reduction or elimination of risks due to some investigations, useless investigations, unjustified irradiation). Schedule A schedule in three stages was put in place: writing of a manual for biology and imaging investigations. This booklet was built in a multidisciplinary way in association with all the prescribers (specialists and consultants) involved in the Emergency department activity. At first in 2005, fifty-eight surgical clinical situations were identified and the protocols determined. In the second edition of the manual in 2008, 40 additional protocols were defined mainly for non surgical matters. The development of this manual was based on national and international references validated and updated, but also on the expertise of all the local teams; how to build and choose indicators to allow evaluation of the rules of good medical practice described in the manual was defined and regularly revised; the relevance of the way of practice is evaluated with specific criteria following a predefined agenda. Assessment is organised and carried out by identified colleagues in different fields: pre-operative tests, walk-in traumatology, specific clinical presentations, etc. The manual was validated by the Hospital Medical Committee and has been widely distributed (on paper or online). Several follow-up indicators are in place: by themes or specific clinical situations in coordination with the managing departments. Results Following up the results was done over the past 4 years. For example: lipase is now asked instead of amylase, 60% less plain abdomens, 14% less ankles x-ray, no more ribcage x-ray neither nasal bone x-ray. One of the specific pathological situation evaluated was acute appendicitis: the pre-operative tests were reduced: from 30% to 11% for the standard biology, from 94% to 30% for blood group, from 48% to 4% for ECG requests and from 32% to 3% for the chest x-ray. Discussion To facilitate the use of the manual, several clinical guidelines and protocols have been drawn up and evaluated on a prospective way. The program helped to open up the specialities and introduced a new evaluation culture amongst the teams. The future goals are to improve political support and everybody's involvement in the manual's distribution, a better communication in terms of investigations results and to make individual and collective work more valuable. Conclusion Professional practice assessment supported by appropriate references accurately revealed the excess of unjustified investigations. Planning the evaluation schemes from the beginning of the program as well as the task distribution seems to be the key to the project's success. Contexte, objectifs Dès 2005, une évaluation de la pertinence des examens complémentaires prescrits dans le service des urgences adultes a été mise en place dans notre établissement. Cette nécessité d'amélioration des pratiques s'inscrivait dans un contexte général -notre centre hospitalier universitaire était l'un des CHU les plus prescripteurs en terme d'examens biologiques et d'imagerie- mais aussi particulier à notre secteur d'activité, en raison de la multiplicité des intervenants et de l'hétérogénéité des pratiques. Les objectifs étaient de: définir les indications des examens complémentaires dans les différentes situations cliniques rencontrées, de construire des indicateurs permettant d'évaluer l'application de ces règles de bon usage, d'évaluer la pertinence des indications des examens complémentaires selon le référentiel élaboré, d'améliorer la qualité et la sécurité de prise en charge des patients (délais d'attente, limitation ou suppression de risques propres à certains examens, d'investigations inutiles ou redondantes, ou d'irradiation injustifiée). Programme un programme comportant trois étapes a été mis en place: rédaction d'un guide de recours aux examens de biologie et d'imagerie. Ce livret a été construit de façon pluridisciplinaire en associant les prescripteurs des différentes spécialités participant à l'activité des urgences. Dans un premier temps, cinquante huit situations cliniques en chirurgie ont été identifiées et protocolées en 2005. Lors du premier cycle de révision du guide réalisé en 2008, quarante protocoles complémentaires ont été définis principalement pour des pathologies médicales, aboutissant à une nouvelle édition du guide. L'élaboration du guide s'est appuyée sur des référentiels nationaux et internationaux validés et actualisés, mais également sur l'expertise des différentes équipes locales; le choix et la construction d'indicateurs permettant l'évaluation des règles de bon usage décrites dans le guide ont été définis et sont révisés régulièrement, l'évaluation de la pertinence des pratiques suit des modalités et un calendrier prédéfinis. Elle est organisée et implique plusieurs pilotes responsables de thèmes identifiés (bilan pré-opératoire, traumatologie ambulatoire, pathologies-cible…) Cet outil, validé par la Commission Médicale d'Etablissement, a fait l'objet d'une large diffusion (support papier et électronique). Différents indicateurs de suivi sont en place: par thème, par pathologie spécifique et, le cas échéant, en concertation avec les services de gestion. Les résultats ont pu être mesurés sur les derniers 4 ans. A titre d'exemple: Suppression du dosage de l'amylase au profit de la lipase, diminution de 60% des radiographies d'abdomen sans préparation, de 14% des radiographies de chevilles, disparition des radiographies du gril costal et des os propres du nez. Pour une des pathologies-cible (appendicite aiguë), le bilan préopératoire a diminué de 30% à 11% pour la biologie standard, de 94 à 30% pour la détermination du groupe sanguin, de 48 à 4% pour la prescription de l'ECG et de 32 à 3% pour celle de la radiographie pulmonaire. Discussion Pour faciliter l'appropriation du guide, plusieurs chemins cliniques et protocoles ont été élaborés et sont évalués de manière prospective. Ce programme a favorisé un décloisonnement des spécialités et généré une nouvelle culture évaluative au sein des équipes. Les axes d'amélioration doivent porter sur un engagement politique plus visible pour le déploiement de l'outil, une meilleure communication des résultats et une valorisation de l'engagement individuel et collectif. Conclusion La dérive d'examens injustifiés n'aurait pas été révélée avec autant d'acuité en l'absence d'évaluation des pratiques adossée à un référentiel. La planification des modes d'évaluation dès le début du programme et la répartition des tâches semblent des facteurs déterminants pour la réussite de la démarche.