Eficacia clínica del rituximab en pacientes con nefritis lúpica

Abstract

Introducción: La Nefritis Lúpica es una complicación común y grave del lupus eritematoso sistémico. La terapia está basada en inmunosupresores y glucocorticoides recientemente se ha planteado como tratamiento factible al Rituximab, pero el nivel de evidencia sobre su eficacia es limitado. Métodos: El presente estudio observacional, fue realizado en el Hospital José Carrasco Arteaga (Cuenca-Ecuador), en pacientes con nefropatía lúpica tratados con rituximab durante el año 2018. Se evaluó la eficacia con aclaramiento de creatinina y medición de proteinuria. Se describen características demográficas. Se usó la prueba de Wilcoxon para comparaciones. Resultados: Se analizan 28 casos, el 78.6% son mujeres, de 38.3 años, el 35.7% con nefritis lúpica membranosa (clase V). Los valores de clearance de creatinina y creatinina no presentaron variaciones significativas a los tres, seis, nueve y doce meses. Ls valores de proteinuria de 24 horas se manifestaron significativamente más bajos a partir de la administración de Rituximab, desde el tercer mes se advierte cambios significativos que se mantienen a los seis, nueve y 12 meses. Conclusión: El Rituximab como parte del tratamiento de la Nefritis Lúpica demostró efecto estabilizador en los valores de clearance de creatinina y creatinina, es decir, sin progresión de la enfermedad, con disminución significativa de la proteinuria.   Recibido: Julio 2, 2022 Aceptado: Septiembre 30, 2022 Publicado: Septiembre 30, 2022 Editor: Dr. Franklin Mora Bravo.   Introducción El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune, crónica que afecta a diferentes órganos, entre ellos y de los más afectados está en el sistema renal convirtiéndose en una complicación grave; denomina Nefritis Lúpica (NL) con una prevalencia en más del 30 % de los pacientes con LES, la causa se desconoce y afecta preferentemente a mujeres en edad fértil, pero puede aparecer a cualquier edad, independientemente de la raza. Su presencia incrementa la mortalidad y morbilidad en los pacientes con LES, particularmente por el riesgo de trascender a enfermedad renal crónica, ameritando tratamiento de reemplazo renal aproximadamente en un 25% de los pacientes [1]. En Estados Unidos el 30% de los pacientes con LES evolucionan a manifestaciones clínicas de nefritis en el momento del diagnóstico, y de estos entre el 50% y 60% lo desarrollan durante los primeros 10 años de la enfermedad, existe una prevalencia entre el 5 y 10% más significativa en afroamericanos e hispanos en comparación con la raza blanca, ser hombre es un factor de riesgo mayor para desarrollar Nefritis Lúpica (H /M: 47.85 / 30.91%, P <0.001) además de los adultos jóvenes (P<0.001)[ 2, 3]. En la actualidad el tratamiento farmacológico de la Nefritis Lúpica se diferencia en dos fases, una de inducción y la otra de mantenimiento. El Colegio Americano de Reumatología aconseja el uso de micofenolato mofetil o ciclofosfamida intravenosa juntamente con la terapia de glucocorticoides como terapia de inducción, para la fase de mantenimiento se usa micofenolato mofetil o azatioprina, tomando en cuenta que la elección del medicamento debe ser individualizado para cada paciente [3]. Debido a la resistencia al tratamiento de inducción y las recidivas durante el mismo se han considerado nuevas estrategias terapéuticas como Rituximab (nivel de evidencia C), tratamiento de tercera línea especialmente indicado ante la presencia de NL proliferativa focal o difusa ya que sus presentaciones clínicas son agresivas [3]. El Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico, representa el tratamiento de tercera línea en la enfermedad; se usa principalmente durante la fase de inducción en pacientes con NL clase IV y clase V o pacientes refractarios al tratamiento por lo que se ha usado en los últimos años, sin embargo en el contexto ecuatoriano son escasos los estudios sobre la eficacia del Rituximab y se desconoce si esta terapia es efectiva en pacientes con NL, por lo cual se ha planteado la siguiente pregunta: ¿Cuál es la eficacia del Rituximab con base en los valores de proteinuria y clearance de creatinina en pacientes con Nefritis Lúpica, en el Hospital José Carrasco Arteaga durante el año 2018?, planteamos un estudio observacional para resolver esta pregunta con el objetivo de describir la eficacia del rituximab en el tratamiento de la NL.   Materiales y métodos Diseño del estudio El presente estudio es observacional, descriptivo, de tipo longitudinal. La fuente es retrospectiva.   Escenario El estudio se realizó en el departamento de nefrología y en el área de administración de biológicos del Hospital de Especialidades “José Carrasco Arteaga” del instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, en Cuenca-Ecuador, durante el periodo de 1ro de enero del 2018 al 30 de diciembre del 2018.   Participantes Se incluyeron pacientes con el diagnóstico histológico de nefropatía lúpica valorados en la consulta externa de la institución e ingresados para tratamiento inmnosupresor. Se excluyeron pacientes menores de edad. Se eliminaron casos con datos incompletos para el análisis, con historias clínicas incompletas o sin seguimiento posterior al ingreso.   Variables Las variables fueron: sexo, edad, peso, clase de Nefritis Lúpica, creatinina plasmática, clearance de creatinina, proteinuria.   Fuentes de datos/mediciones La fuente fue indirecta, se revisó el expediente electrónico institucional, el registro de los servicios de estadística, nefrología, consulta externa y área de administración de biológicos. La tasa de filtrado glomerular (TFG) en este estudio se estimó calculando la Depuración de Creatinina con la fórmula de CKD EPI.   Sesgos Con el fin de evitar posibles sesgos de entrevistador, de información y de memoria, los datos fueron custodiados durante todo el tiempo por el investigador principal con una guía y registros aprobados en el protocolo de investigación. El sesgo de observación y selección fueron evitados con la aplicación de los criterios de selección de los participantes. Se consignaron todas las variables clínicas y paraclínicas del periodo ya comentado. Dos investigadores de manera independiente analizaron cada uno de los registros por duplicado y se consignaron las variables en la base de datos una vez verificada su concordancia.   Tamaño del estudio La muestra fue no probabilística, tipo censo, en donde se incluyeron todos los casos posibles del período en estudio, ya que existe una baja prevalencia de NL en tratamiento inmunológico.   Variables cuantitativas Se utilizó estadística descriptiva e inferencial. Se expresaron los resultados en escala en medias y desviación estándar. Los datos categóricos como el sexo se presentan en proporciones.   Análisis estadístico Se utiliza estadística no inferencial e inferencial. Para el análisis descriptivo se calcularon de acuerdo con la escala de medición de cada una de las variables, medidas de tendencia central y dispersión. Para las variables cualitativas se presentarán con números absolutos y porcentajes; para las variables cuantitativas, con mediana como medida de tendencia central y como medidas de dispersión los valores mínimo y máximo. Análisis inferencial: La comparación entre dos grupos se realizó con la prueba de rangos de Wilcoxon. El nivel de significancia estadística fue de P < 0.05. El paquete estadístico utilizado fue SPSS 25.0 (IBM Corp. Released 2017. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 25.0. Armonk, NY: IBM Corp.).   Resultados Participantes Se estudiaron 28 pacientes.   Características basales de la población de estudio Fueron 6 hombres (21.4%) y 22 mujeres (78.6%), con una edad de 38.36 ± 11.6 años, y peso de 63.3 ± 14.8 kilos. La distribución por edad y peso en distribución categórica se presenta en la tabla 1. La prevalencia de NL membranosa fue mayor, sin embargo los estados proliferativos desde el grado I al IV en conjunto correspondieron a 17 casos. 1 solo caso consistió en nefritis esclerosante (Tabla 1).   Creatinina sérica y tasa de filtrado glomerular Los promedios en 12 meses de los valores de creatinina se mantienen iguales sin reportar una variación significativa, de igual manera valores de clearance de creatinina se mantienen dentro de rangos similares. Con la prueba no paramétrica de rangos con signo de Wilcoxon se realizó una comparación entre la situación previa y posterior de la creatinina. No se observan cambios significativos en los valores, no obstante, a medida que transcurre el tiempo se advierten variaciones no significativas. Al realizar cortes en los valores que se consideran normales para la creatinina, se advirtió que en 6 pacientes quienes presentaron valores fuera de los rangos normales previo a la administración del rituximab no se evidenció cambios significativos a los tres, seis, nueve y doce meses posteriores (Figura 1 y  2) En la figura 2 se presenta la tasa de filtrado glomerular. Al comparar con la prueba de rangos con signo de Wilcoxon respecto a los valores de Clearance, se observan variaciones no significativas a los tres, seis, nueve y doce meses. Por lo tanto, los valores son similares en la situación previa como en los meses posteriores al inicio del tratamiento con Rituximab. El nivel de clearance disminuido en 11 pacientes, no presentó mayores modificaciones con la aplicación del Rituximab, la situación se mantiene de forma similar en la primera y última evaluación.   Proteinuria La proteinuria presenta valores significativamente más bajos a partir del suministro del Rituximab. Desde el tercer mes se advierten cambios significativos que se mantienen a los seis, nueve y doce meses. Por lo tanto, el Rituximab ha tenido un impacto principalmente en la reducción del nivel de proteinuria. Se observa que inicialmente previo al uso de Rituximab había 26 pacientes con proteinuria, en la valoración trimestral posterior se evidencia una disminución paulatina de la proteinuria de 24 horas. La evolución es notoria, el número de pacientes a lo largo de 12 me