008 Evaluation of the efficacy of a care network for secondary prevention stroke

Abstract

Context and Aims Secondary prevention of stroke is a major medical challenge because recurrence is a cause of motor handicap and dementia. The prevention strategy lies on two effective and validated measures: identification of the risk factors of recurrence and the specific treatment of these risk factors. Nevertheless, there is a mismatch between the data of positive clinical trials conducted in highly selected populations and the results observed in real life from nonselected populations. On the basis of this observation, the neurologists of Burgundy have set up a care network, called Réseau Bourgogne–AVC, whose aims were to decrease the incidence of stroke recurrence, using national and international recommendations. Program and Methods The Réseau Bourgogne—AVC was set up with the label of Unions Régionales des Caisses d'Assurance Maladie (URCAM) and Appalachian Regional Healthcare (ARH) in 2003 to coordinate and standardize the secondary prevention of stroke in the region. The evaluation was based on the population of the city of Dijon (150 000 inhabitants) thanks to the Dijon Stroke Registry which collects close to 220 strokes every year. Data have been gathered continuously since 1985. Data on recurrent strokes from 1985 to 2002 allowed us to calculate a model of the trends using a Poisson Logistic regression, considering the age, sex and year as continuous variables. The curve of the recurrent strokes observed from 2003 to 2007 was compared to the curve of expected recurrent stroke. Results During the period 2003–2007, we collected 162 recurrent strokes (14.8% of the cases) compared to 196 expected recurrent strokes (18.0% of the cases), with a significant decrease (0.82 (0.70-0.96)) (p=0.013). Discussion The significant decrease in the number of strokes collected since 2003 compared to the expected number, is a new and encouraging trend with regard to the actions conducted by the network. The first explanation for the decrease in the number of recurrent strokes could be the decrease in the incidence rates of stroke in Dijon. However, in Dijon, the incidence rate has been stable since 1985. Another explanation could be the decrease in the mortality rates observed in Dijon. However, an increase in the number of patients surviving strokes would increase the number of recurrent strokes because of the increased number of the population at risk of recurrence. The use of new therapies could also explain this trend. But between 2003 and 2007, there were no new therapies, apart from statins, which were validated at the end of our study. The probable explanation is the effect of the stroke network. The network could act by spreading awareness of good practices, appropriate treatments and the relevant indications, encouraging better compliance of patients, better coordination in secondary prevention, decompartmentalisation of medical services, and the development of follow-up at home to provide patients with therapeutic education and thus allow them to take some responsibility in the management of their disease. Perspectives Further studies will be necessary to evaluate factors in the decrease in the number of recurrent strokes and the cost effectiveness of a stroke network. Conclusion Secondary prevention of stroke can be improved through the implementation of an appropriate network. Contexte – Objectifs La prévention secondaire des Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) est devenue un enjeu médical majeur car les récidives sont fréquentes et sont une cause de handicap moteur et de démence. La stratégie de prévention des récidives repose sur deux mesures efficaces et scientifiquement validées:la recherche des facteurs de risque de récidives facilement identifiables, et leur traitement spécifique. Néanmoins, il existe un décalage entre les données des essais cliniques très favorables mais obtenues à partir de populations très sélectionnées, et les résultats observés dans la vraie vie sur une population non sélectionnée. S'appuyant sur ce constat, les neurologues bourguignons ont mis en place un réseau de soins coordonné, le Réseau Bourgogne-AVC, qui s'est donné comme objectifs de faire baisser le taux de récidives en appliquant en région les recommandations des Sociétés Savantes et des Circulaires Ministérielles. Programme Et Methodes Le Réseau Bourgogne-AVC, labellisé par l'URCAM et l'ARH de Bourgogne, fut mis en place en 2003 afin d'homogénéiser et coordonner la prévention secondaire des AVC dans la région. L’évaluation a porté sur la population de la ville de DIJON (150 000 habitants) grâce au Registre Dijonnais des AVC qui recense en moyenne 220 AVC chaque année et de façon continue depuis 1985. De 1985 à 2002 inclus, les récidives observées après un AVC inclus dans le Registre, ont permis de modéliser les tendances dans le temps en utilisant une régression logistique de Poisson, en prenant l’âge, le sexe et l'année en variables continues. La courbe de récidives observées de 2003 à 2007 a été comparée à la courbe des récidives attendues selon le modèle. Resultats Sur la période 2003-2007, il a été recueilli 162 récidives d'AVC (14.8% des cas)contre 196 récidives attendues (18.0% des cas)soit une réduction significative (0.82 [0.70-0.96]) (p = 0.013). Discussion La baisse significative du nombre de récidives collectées depuis 2003 par rapport au nombre attendu est une donnée inédite et encourageante vis-à-vis des actions menées depuis la mise en place du réseau de soins. La 1ère explication de la chute du nombre de rechutes pourrait être une baisse du taux d'incidence des AVC à Dijon. Or, les taux d'incidence des AVC sont stables à Dijon depuis 1985. Une autre explication pourrait être la baisse de la mortalité par AVC et de la létalité des AVC constatée à Dijon. Dans ces conditions, l'augmentation du nombre de survivants devrait augmenter le nombre de récidives induites par l'augmentation de la population à risque. L'arrivée de thérapeutiques innovantes pourrait expliquer la baisse du taux de récidives. Mais entre 2003 et 2007, il n'y a pas eu d'avancées thérapeutiques majeures modifiant le taux de récidives en dehors des statines validées à la fin de notre étude. Par contre, l'explication qui pourrait être retenue est celle de l'effet-réseau. Le réseau a pu agir, non pas dans l'application des nouvelles thérapeutiques mais en favorisant une meilleure diffusion des bonnes pratiques, des traitements adaptés, et leurs indications pertinentes, une meilleure compliance des malades, une plus grande coordination de la prévention secondaire, un décloisonnement des pratiques médicales, et un suivi permanent à domicile en apportant au patient une véritable éducation thérapeutique, lui permettant d’être un acteur essentiel au sein de son propre Disease Management. Perspectives D'autres travaux seront nécessaires pour rechercher les déterminants de la baisse des récidives et évaluer le rapport coût/efficacité d'un réseau de soins. Conclusion La prévention secondaire des AVC peut bénéficier d'un réseau de soins appropriés.