158 The development and implementation of a checklist in dialysis units

Abstract

Background and objectives Haemodialysis centres in France are being converted into “medicalised dialysis units” where the full-time presence of a physician is no longer required. This has prompted managers to ask questions about safety. Dialysis sessions require many nursing skills, in particular at the start of the session which is a critical phase because of the age of the patients (mean age, 73 years) and the number of comorbidities, and because of renal insufficiency symptoms such as hyperkalemia, salt and water overload, and fatigue. The use of a haemodialysis generator and extracorporeal circulation requires technical skills, and decoagulation and care of vascular access add to the risks. Our objective was to introduce a checklist for nurses that would help the nurse decide whether to start the dialysis session or not. Programme The checklist was built from the clinical processes and protocols currently used in the unit, such as those dealing with clinical situations where a physician should be called, patient monitoring during a dialysis session, and patient welcome. The checklist had to be short, simple, easy to use, and unambiguous. It was formatted in order to answer the question: “what must be checked before starting dialysis in order to ensure the safety of a dialysis session?” and included the following sections: reading the medical file and consulting data on earlier dialysis sessions, checking the generator setting and the physician's dialysis order, and clinical assessment of the patient. Each item of each section had to be ticked Yes or No. The presence of certain symptoms (ticked Yes) meant that the session could not start and a physician had to be called. The checklist was validated by all nephrologists and pilot tested for self-care dialysis in a small dialysis unit by experienced nurses. In September 2009, its use was extended to a new set of dialysis centres converted into medicalised dialysis units. The checklist is attached to the patient's monitoring record and signed by the nurse. Results The checklist was rapidly accepted by all the nurses and pleased physicians and patients. The clinical assessment of the patient reassured nurses, physicians and patients with regard to safety. Nurses completely changed their way of managing dialysis sessions, and transformed technical care of the dialysis patient into global care. After 2 months of checklist use, 137 checklists were reviewed. In 7% of cases a physician was called and in 22% of these cases some adaptation was required before the start of dialysis. In the absence of the physician, the nurse became the patient's main contact, thus completely changing the nurse's role throughout the dialysis session. The nurses even asked for checklist use to be extended to dialysis centres (where a nephrologist is on permanent duty). Conclusion The use of a checklist can enhance safety at the start of a dialysis session. Its use can better delineate the roles of physicians with regard to their respective competencies and enhance the quality of dialysis. This is particularly appreciated by the dialysis patient. La transformation d'une série de dialyse en centre en une série de dialyse en Unité de Dialyse Médicalisée (UDM) a amené une réflexion de l'encadrement sur la sécurisation des soins au travers de ce changement. En effet, en hémodialyse en centre, les soignants travaillent avec la présence permanente d'un médecin alors qu'en UDM, ce dernier n'est tenu qu'à un passage par semaine auprès des patients. L'hémodialyse requiert de nombreuses compétences. La phase initiale de branchement peut être qualifiée de période critique car la dialyse s'adresse à des patients dont la moyenne d'age est de 73 ans, présentant de nombreuses co-morbidités et des symptômes en lien avec l'insuffisance rénale: hyperkaliémie, surcharge hydro-sodée, fatigue. L'utilisation d'un générateur de dialyse et d'une circulation extra-corporelle avec injection d'héparine, le recours à un abord vasculaire spécifique sont également des facteurs de risque. D'où la création d'une check-liste pour l'accueil du patient en UDM, permettant à l'infirmière d'autoriser ou non le branchement. Cet outil a été créé avec l'équipe soignante en s'inspirant de certains protocoles déjà en vigueur au sein de la structure tels que: situation nécessitant l'appel d'un médecin au branchement surveillance d'un patient pendant la séance d'hémodialyse accueil du patient pour une séance d'hémodialyse Cette check-liste se devait d'être simple, rapide, facile d'utilisation et sans équivoque. La constitution de la maquette s'est faite à partir de la question suivante: “quels sont les éléments importants à vérifier avant de débuter une dialyse en toute sécurité?” Ainsi, nous avons retenu les points suivants: La lecture des transmissions patients La vérification du circuit du générateur La lecture de la feuille de dialyse précédente La vérification de la prescription de dialyse du patient L'appréciation clinique du patient. Certains de ces items sont détaillés en différents points. Chacun d'eux requiert une case à cocher: oui/non. Pour le dernier point, une conduite à tenir est stipulée en fonction de la présence ou de l'absence de certains symptômes. Le branchement est différé si un item est coché “oui” et soumis à l'appel du médecin. Validée par l'équipe médicale, elle a été testée dans un premier temps par des infirmières habituées à travailler en UDM et en autodialyse avant d'être instaurée en septembre 2009 sur la nouvelle série d'UDM préalablement série de centre. Elle est associée à la fiche de surveillance de dialyse du patient et archivée au même titre que les paramètres de séance. Elle est nominative et signée par l'IDE. La check-liste a été rapidement intégrée par l'équipe. La partie concernant l'évaluation clinique du patient a été d'emblée rassurante. Les infirmières ont ainsi renforçé leur implication dans une prise en charge globale du patient. Nous avons évalué 2 mois d'utilisation de cet outil et pu constater que sur 137 check-listes remplies, 7% d'entres elles avaient débouché sur l'appel du médecin et dans 22% des cas, l'appel du médecin a généré un changement de prescription avant dialyse. D'autres symptômes, notamment digestifs, ont été transmis et ont aussi donné suite à des réajustements de prescriptions. Du fait de l'absence du médecin, l'infirmière devient l'interlocuteur privilégié du patient. C'est à elle que le patient transmet désormais toute évolution clinique ou évènement inter-séance. Dans un environnement très technique, nous avons aussi constaté que cette évaluation, formalisée pour les patients en UDM, devient une démarche clinique pour l'ensemble des patients. Ainsi, l'évaluation clinique systématique du patient permet de cibler des symptômes importants jusque là non systématiquement analysés. La check-liste est un moyen de sécuriser le branchement des patients en UDM car elle structure cette phase critique de la dialyse. Rassurante pour les patients, elle valorise le rôle de l'infirmière auprès des médecins et permet d'optimiser le soin en dialyse.