237 Improved and ambulatory care for patients in cardiac readaptation by a score

Abstract

Background Cardiac rehabilitation prescriptions are one of the quality criteria for international and french guidelines after an cardiovascular event. However, in France, cardiac rehabilitation rates were lower than 25%. One of the explanations may be a low centre ability, and underused of out patient facilities. Our aim was to evaluate which are the parameters linked with the optimisation of the patient management and improve the centres efficiency. Methods We performed a pilot study during a representative month (June 2009) in the two APHP centres with assessment of different characteristics of patients referred to cardiac rehabilitation. We studied the follows items: length of refer after cardiac event, waiting time to an outpatient appointment, clinical criteria (age, disease, exercise capacity, transfer limitations), residence (transportation mode and travelling time) and social parameters (precariousness, work, disability, loneliness). A multivariate logistic model was used to evaluate independent significant factors predicting the outpatient management. Then, a score was elaborated according to the significant identified variables. Results We included 157 patients, mean age 61.8±14.0 years (from 19 to 88 years old). Pejorative access to outpatient management was linked to remote residence in 27 cases, patient willingness in 25 cases, medical condition in 24 cases, social disability in 13 cases and older age in eight cases. Univariate analysis showed significant differences between patients who can be managed as in or outpatient: ambulatory patients are younger (59.1 vs 63.5 years), male, have a better exercise capacity (83 vs 67 watts), more transport facilities, a short travelling time, without loneliness and lack of psychological or language barriers. In multivariate analysis, the independent parameters were: medical vs surgical origin (OR 1.6), transportation time (OR 1.6, <30 min), loneliness (OR 2.9), exercise capacity(>70 watts, OR 1.97) and patient willingness (OR 5.4). A score >6 is predictive to a major barrier to an outpatient management. Discussion As medical and practical factors can interfere with the ambulatory management of cardiac patients, the patient willingness still the major barrier which require special practitioner accuracy. In order to asses the score validity, we propose,after spread this, a future evaluation of optimal way through the cardiologic channels. Conclusion Outpatient management should in order to optimise access to cardiac rehabilitation care. Objectifs, contexte La prescription de réadaptation cardiaque est un des critères de qualité reconnue par les recommandations internationales et de l'HAS dans le post infarctus du myocarde. Or, les différents registres français montrent que cette prescription est peu fréquente (inférieure à 25 %). Une des hypothèses pouvant expliquer cette situation est le faible nombre de places disponibles dans les centres de réadaptation. De plus, la prise en charge ambulatoire doit être favorisée. L'objectif de notre travail est d'évaluer les paramètres qui conditionnent l'optimisation des flux en réadaptation cardiaque dans le but d'optimiser le parcours patient tout en améliorant l'efficience des centres. Programme Nous avons réalisé une étude pilote durant un mois type (juin 2009) sur les deux sites APHP avec recueil les différentes caractéristiques des patients pris en charge en réadaptation cardiaque. Les paramètres étudiés sont : le délai d'admission par rapport à l'évènement, la durée d'attente d'une place en ambulatoire, ainsi que des critères cliniques (âge, pathologie, capacité d'effort, limitation de déplacement.), géographiques (durée et mode de transport domicile-hôpital…) et sociaux (précarité, travail, isolement…). Pour évaluer les associations indépendantes prédictives d'un passage en hôpital de jour, ont été recherchées dans un modèle de régression logistique multivariée. Un score prédictif simple a ensuite été établi à partir des variables les plus significatives avec un nombre de points en fonction du coefficient de régression. Résultats Nous avons inclus 157 patients, d'âge moyen de 61.8 ± 14.0 ans (de 19 à 88 ans). L'impossibilité d'accès à l'hôpital de jour est dans 27 cas d'origine géographique, dans 25 cas la préférence du patient, dans 24 cas d'ordre médical, dans 13 cas d'ordre social et dans 8 cas elle est liée à l'âge avancé des patients. En analyse univariée les paramètres suivant sont significativement différents entre le groupe de patients qui ont pu bénéficier d'une prise en charge en ambulatoire et ceux qui ont été hospitalisés durant tout leur programme: en HDJ l'âge est plus bas (59.1 vs63.5 ans), de sexe masculin, avec une meilleure capacité d'effort (83 vs 67 watts), ayant moins de limitations de déplacement, une proximité de leur lieu d'habitation jusqu'au centre se traduisant par une durée de transport plus courte, sans isolement social, plus souvent ayant un emploi, sans troubles psychologiques ou difficultés de compréhension. En analyse multivariée les paramètres statistiquement significatifs et indépendants sont: l'origine médicale vs chirurgicale (OR 1.6), la durée de transport domicile-centre (OR 1.6, < 30 min), l'isolement (OR 2.9), la capacité d'effort (> 70 watts, OR 1.97) et la préférence du patient (OR 5.4). Un score supérieur à 6 prédit des difficultés majeures pour la prise en charge ambulatoire. Discussion s'il existe des facteurs médicaux et logistiques prédictifs de la prise en charge ambulatoire, la préférence du patient reste un critère majeur. Ce score nécessite d'être validé sur une grande échelle. Le programme d'amélioration consistera en une diffusion de ce score au niveau des différents acteurs de la filière, avec mesure de la pertinence des orientations des patients qui seront faites. Conclusion La prise en charge ambulatoire doit être améliorée pour optimiser l'accès au soins en réadaptation cardiaque.