133 Clinical pathways in post-anaesthesia care unit to reduce length of stay, mortality and unplanned intensive care unit admission

Abstract

Introduction The aim of the study was to assess the impact of a clinical pathway implemented in a post-anaesthesia care unit (PACU) on postoperative outcomes. Methods A patient clinical pathway which includes a nurse-driven fast track program (FTP) for uncomplicated patients and minor interventions and a medical-driven slow track program (STP) for complicated patients were implemented over a period of 2 months. A retrospective cohort study based on electronic patient records was performed to assess the effectiveness of this program on PACU and hospital length of stay (LOS) and in-hospital mortality and unplanned admission to the intensive care unit (ICU). We compared the period before and after implementation of the program. Statistical analysis was performed using the Student t test, χ2, Wilcoxon-rank test. Multivariate analysis using linear and logistic regression was performed to adjust for differences in patient demographic characteristics, co-morbidities, type of surgery and anaesthesia and emergency status between the two periods. A p≤0.05 was considered significant. Results Patients characteristics, ASA scores, type of anaesthesia and surgery were similar before and after implementation of the clinical pathways. We observed a decrease in PACU median length of stay for all patients from 163 min (IQR, 103–291) to 148 min (IQR, 96–270 min) (p<0.001). In ASA 1-2 patients median LOS in PACU decreased from 152 min (IQR, 102–249 min) to 135 min (IQR 91–227 min) in ASA 1-2 patients (p<0.001). Hospital LOS however remained unchanged. Overall in-hospital mortality after pathway implementation decreased for all patients from 1.7 to 0.9% (adjusted OR 0.36 (95%CI 0.22 to 0.59), p value<0.01). The number of unplanned admissions to ICU decreased also from 113 (2.8%) to 91 (2.1%) (adjusted OR 0.73 (95%CI 0.53 to 0.99); p value 0.04). Conclusion A significant reduction of LOS in PACU, in-hospital mortality and unplanned admission to ICU was observed after implementation of a clinical pathway in the PACU. Introduction La phase postopératoire est une phase risquée pour le patient en terme de complications. La mortalité postopératoire actuelle, tous actes chirurgicaux confondus, se situe entre 1.2 et 2.6%, alors que la morbidité est supérieure à 11%. Dans notre salle de surveillance post-interventionnel (SSPI), nous avons un flux important de patients en bonne santé habituelle ayant bénéficié d'un acte chirurgical mineur et des patients polymorbides ayant bénéficié d'une chirurgie majeure. Nous avons mis en application un programme de prise en charge des patients permettant de libérer rapidement ceux en bonne santé habituelle sur la base de critères cliniques standardisés de manière à libérer les ressources de soins nécessaires pour la prise en charge des patients à haut risque de complications. But de l’étude Le but de cette étude était d’évaluer les bénéfices d'un programme de qualité incluant deux itinéraires cliniques distincts de prise en charge en SSPI en terme de durée de séjours en SSPI, de mortalité postopératoire et de complications postopératoires sévères nécessitant une admission aux soins intensifs. Description du programme et Méthode Le programme de prise en charge des patients comprend deux itinéraires distincts. Le premier itinéraire consiste en une évaluation et libération des patients en bonne santé habituelle par le personnel infirmier de la SSPI sur la base de critères cliniques stricts (FTP: fast-track pathway); le second itinéraire, qui s'applique aux patients polymorbides ou ayant bénéficié d'une chirurgie majeure, consiste en une évaluation et prise en charge médicale (STP: slow-track pathway). Nous avons rétrospectivement inclus dans notre étude tous les patients adultes (≥18 ans) admis en SSPI ayant bénéficié d'un acte chirurgical ou de médecine interventionnelle sous anesthésie. Les informations principales ont été obtenues à partir des données administratives contenues dans la base de données anesthésique. Les périodes de l’étude étaient: du 01.01.2007 au 31.07.2007 (avant l'implémentation du programme) et du 01.01.2008 au 31.07.2008 (après l'implémentation du programme). Afin de compléter la collecte, les bases de données administratives de l'hôpital (DPI) ont été utilisées, notamment pour l'obtention de données telles que la mortalité ou les durées de séjour. Elles ont été jointes aux données initiales. Toutes les données une fois collectées ont été anonymisées. Résultats Les données démographiques, scores ASA, type de chirurgie ont été similaires dans les 2 périodes incluant environ 9’000 patients. La durée de séjour médiane en SSPI a diminué pour l'ensemble des patients passant de 163 (IQR 107-291) en 2007 à 148 minutes en 2008 (IQR 96-270) après l'implémentation du programme (p<0.001); cette diminution a été plus marquée pour les patients ASA 1 et 2 passant de 152 (IQR 102-249) à 135 minutes (IQR 91-227) (p<0.001). La mortalité après séjour en SSPI a diminué de 68 (1.7%) à 39 (0.9%) et cette diminution s'est révélée significative même après correction pour l’âge, le type de chirurgie, le type d'anesthésie et les interventions en urgence (OR ajusté 0.36; IC95% 0.22 to 0.59; p<0.01). Pour les patients ASA 3-5, la baisse de mortalité est de 57% après l'implémentation du programme.Le programme a permis une réduction significative des complications postopératoires sévères nécessitant des admissions imprévues aux Soins Intensifs, faisant passer celui-ci de 113 (2.8%) à 91 (2.1%) (OR ajusté; IC95% 0.53 to 0.99; p=0.04). Conclusion L'implémentation d'un programme de prise en charge des patients incluant deux itinéraires distincts en phase postopératoire immédiate a permis une diminution de la durée de séjour en SSPI, une baisse considérable de la mortalité postopératoire ainsi qu'une réduction du taux d'admissions imprévues aux Soins Intensifs après un séjour en SSPI.