144 Improvement by the evaluation of professional practices of decision making of relative to the limitation or discontinuance of treatment (LATA)

Abstract

Literature shows that the decisions to limit or stop the therapeutic treatment of patients (LATA) concerns, in intensive care unit (ICU), 10% of adult patients admitted and over 50% of patients who died. The law of the 22nd of April 2005 (Law Leonetti) recognises the necessity to prevent the use of intensive medication (meaning an inadequate use of “prolonged artificial life support”), sharing of sensitive medical information with families and favours the intra-hospital ethical reflexion. An evaluation of professional practises (EPP) designed to improve the methods of decision-taking for LATA among Narbonne Hospital's ICU was implemented between June 2008 and November 2009. Founded on the principles of the Law Leonetti, an evaluation form on the practises of LATA was drafted in June 2008, containing five items: The advice of the medical and Para medical team is recorded and noted in the medical file. The advice of the consultant doctor is taken into consideration. The advice of proxy (family and friends) is taken into consideration. A record of evidence on decisions taken (traceability). The name and function of people who participated in the decision is written in the medical file. This form allowed primarily a retrospective analyse of patient's files that were part of limited or withdrawal of medical intervention (LATA) in 2007. This audit was followed in October 2008, within ICU, by a promotion and propagation of the principles of the Law Leonetti and the protocol to follow, for LATA decision-taking. A prospective audit was then taken from November 2008 to November 2009 to assess the impact and efficiency of these improvement actions on LATA decision-taking process. The principle results of this retrospective audit (n=26 patients) established that 58% of the files did not contain the advice of the medical team, 73% of files did not contain the advice of consulting doctor, 50% of cases did not contain the advice of close proxy and only 54% of the medical files showed some traceability of the decisions taken. And not one medical file showed the name of persons who took the decisions for LATA. After these results, distributed throughout the Narbonne Hospital's ICU, an information has been widespread to the staff in October 2008, on Law Leonetti and on the protocol foreseen for LATA decision-taking. From November 2008 until November 2009 a prospective audit was performed in ICU on LATA's policy decisions. Out of 27 medical files examined, traceability of the medical team and the advice of consulting doctors weres found in 96.3% (26 out 27 files), traceability of all other items was 100% of the medical files. The results of this EPP can be considered positive, with an improved medical management in delicate and sensitive medical conditions. They also favour a collective acceptance—by medical and paramedical staff involved in ICU—of these frequent decisions and their impact, and their heavy consequences for patients and their families. We also consider that the quality and sharing of these ethical reflections before a decision of LATA could perhaps moderate the associated medico-legal risks. Although established in only one unit, these results prompt us to implement this protocol of LATA decision-taking within others Narbonne Hospital units. La littérature montre que les décisions de limitation ou d'arrêt des thérapeutiques (LATA) en réanimation concernent près de 10% des patients adultes admis et plus de 50% des patients décédés. La loi du 22 Avril 2005 (“Loi Léonetti”) reconnaît la nécessité d'éviter l'écueil de l'acharnement thérapeutique et d'un partage de l'information avec les familles, et favorise la réflexion éthique interne intra-hospitalière. Une évaluation des pratiques professionnelles (EPP) destinée à améliorer les modalités de prise de décision des LATA au sein du service de réanimation du Centre Hospitalier de Narbonne a donc été réalisée entre juin 2008 et novembre 2009. En se basant sur le texte de la loi Léonetti, une fiche d'évaluation des pratiques de LATA a été rédigée en juin 2008, contenant 5 items: 1) L'avis de l'équipe médicale et para-médicale est pris en compte et figure dans le dossier; 2) L'avis du médecin consultant est pris en compte; 3) L'avis de la personne de confiance (ou à défaut de la famille) est pris en compte; 4) La traçabilité de la décision; 5) Le nom et la fonction des personnes ayant participé à la réunion de prise de décision figurent dans le dossier. Cette fiche a permis, dans un premier temps, une analyse rétrospective des dossiers des patients ayant fait l'objet d'une LATA en 2007. Cet audit a été suivi, en octobre 2008, d'une information large au sein du service de réanimation sur les principes de la loi Léonetti et le protocole de mise en œuvre à suivre pour les décisions de LATA. Un audit prospectif a été enfin mené, de novembre 2008 à novembre 2009, pour évaluer l'impact et l'efficacité de ces actions d'amélioration sur les modalités de prises de décision de LATA. Les principaux résultats de l'audit rétrospectif (n=26 patients) établissaient que 58% des dossiers ne comportaient pas l'avis de l'équipe soignante, que l'avis du médecin consultant n'était pas pris en compte dans 73% des cas, que l'avis de la personne de confiance ou de la famille n'était pris en compte que dans 50% des cas, que seuls 54% des dossiers permettaient d'établir la traçabilité de la décision, et qu'aucun nom des personnes ayant pris les décisions de LATA n'étaient mentionnés dans les dossiers médicaux. Suite à ces résultats, diffusés largement au sein du service de réanimation et du CH de Narbonne, une information a été réalisée en octobre 2008 à l'intention des personnels - et de certains intervenants extérieurs (kinésithérapeutes, diététiciennes) - du service sur le texte de la loi Léonetti et sur le protocole envisagé (comportant les cinq items précédemment cités) pour les prises de décision des LATA. Puis, de novembre 2008 à novembre 2009, un audit prospectif sur les modalités de LATA a été menée dans le service de réanimation. Sur les 27 dossiers analysés, la traçabilité de l'équipe soignante (médicale et paramédicale) et de l'avis du médecin consultant sont retrouvées dans 96,3% (26 dossiers sur 27), la traçabilité de l'avis de la personne de confiance, de la décision et les noms des personnes ayant participé à la décision de LATA, étant possibles dans 100% des dossiers de la période post-informationnelle. Les résultats de cette EPP peuvent être considérés comme positifs, associant une amélioration de la qualité de la prise en charge médicale dans ces contextes délicats, mais aussi favorisant l'acceptation collective - au sein du personnel médical et paramédical en réanimation - de ces décisions fréquentes, impactantes pour les équipes et lourdes de conséquences pour les patients et leurs familles. Nous pensons également que la qualité et le partage de la réflexion éthique suscitée en amont, pourraient être un facteur modérant le risque de complications médico-légales des LATA. Bien que réalisée uniquement dans un seul service, les résultats de cette EPP nous incitent aujourd'hui, avec le soutien de la communauté médicale, à étendre ces modalités de prise de décision de LATA dans d'autres services du CH de Narbonne.