Le purpura thrombotique thrombocytopénique à révélation pédiatrique

Abstract

Le purpura thrombotique thrombocytopénique à révélation pédiatrique est une forme rare de microangiopathie thrombotique. La physiopathologie de la maladie repose sur un déficit fonctionnel sévère en ADAMTS13, la protéase spécifique de clivage du facteur Willebrand. Ce déficit peut être soit acquis (lié essentiellement à la présence d’auto-anticorps anti-ADAMTS13), soit héréditaire (lié à la présence de mutations bialléliques du gène ADAMTS13). Le déficit en ADAMTS13 est responsable de l’accumulation des multimères de haut poids moléculaire de facteur Willebrand et de la formation de microthrombi plaquettaires dans la microcirculation. Il en résulte l’apparition d’une anémie hémolytique mécanique et d’une thrombopénie de consommation, parfois associées à des signes d’ischémie multiviscérale. Le diagnostic différentiel avec les autres syndromes de microangiopathie thrombotique, les cytopénies auto-immunes et les hémopathies malignes est difficile chez l’enfant. L’exploration d’ADAMTS13 (activité, IgG anti-ADAMTS13, antigène, séquençage du gène ADAMTS13) permet de conforter le diagnostic de purpura thrombotique thrombocytopénique. Le traitement de première ligne de la phase aiguë de la maladie repose sur la plasmathérapie. Dans la forme héréditaire de la maladie, une plasmathérapie prophylactique peut être proposée en cas de chronicité. Dans les formes acquises auto-immunes, des corticoïdes sont associés à la plasmathérapie et un traitement additionnel par rituximab est envisagé en cas de réponse insuffisante à la plasmathérapie. Un monitorage régulier de l’activité d’ADAMTS13 permet de prédire les rechutes biologiques et un traitement préemptif par rituximab est proposé pour éviter les rechutes cliniques. Un suivi à long terme des patients ayant présenté un purpura thrombotique thrombocytopénique dans l’enfance est recommandé.

Child-onset thrombotic thrombocytopenic purpura is a rare form of thrombotic microangiopathy. The pathophysiology of the disease is based on a severe functional deficiency of ADAMTS13, the specific von Willebrand factor cleavage protease. This deficiency may be either acquired (linked to the presence of anti-ADAMTS13 autoantibodies mainly) or congenital (linked to the presence of bi-allelic mutations of ADAMTS13 gene). ADAMTS13 deficiency is responsible for the accumulation of the high molecular weight multimers of von Willebrand factor and the formation of platelet microthrombi in the microcirculation. Consequently, microangiopathic hemolytic anemia and consumption thrombocytopenia are associated with organ ischemia. The differential diagnosis with other thrombotic microangiopathy syndromes, autoimmune cytopenias or hematological malignancies is sometimes difficult in children. The exploration of ADAMTS13 (activity, titration of anti-ADAMTS13 IgG, antigen, sequencing of ADAMTS13 gene) supports the diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura. The first-line treatment of the acute phase of the disease is based on plasma therapy. In congenital thrombotic thrombocytopenic purpura, some patients with a chronic disease benefit from a prophylactic plasmatherapy. In autoimmune thrombotic thrombocytopenic purpura, steroids are used together with plasmatherapy and patients with suboptimal response to the first-line treatment receive additional rituximab. Monitoring of ADAMTS13 activity may predict biological relapses and preemptive treatment with rituximab is used to avoid relapses. Long-term follow-up of patients with child-onset thrombotic thrombocytopenic purpura is recommended.