Peculiarities of warfarin treatment in patients with atrial fibrillation in complicated clinical situations

В течение более полувека антагонисты витамина К (АВК) оставались единственной группой антикоагулянтов, широко используемой для профилактики тромбоэмболических осложнений (ТЭО) у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), состояниями после протезирования клапанов сердца, тромбозами глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболией легочных артерий (ТЭЛА). Однако в последние 5 лет произошла революция в области антикоагулянтной терапии, связанная с появлением на рынке прямых пероральных антикоагулянтов (ППОАК). Данная группа препаратов имеет некоторые преимущества перед варфарином, например, не требует рутинного контроля МНО и обладает более стабильной фармакокинетикой и фармакодинамикой. С другой стороны, в большинстве клинических исследований ППОАК оказались всего лишь сопоставимы с варфарином по эффективности профилактики ТЭО и безопасности в отношении кровотечений, но не превосходили его, за исключением дабигатрана в дозе 150 мг 2 раза в сутки. Надо учитывать, что эти сравнимые результаты были показаны при весьма эффективном контроле терапии АВК, обычно недостижимом в рутинной клинической практике. Одним из недостатков ППОАК на данный момент является ограниченность их доказательной базы применения у сложных групп пациентов с большим числом сопутствующих заболеваний. Ведь чаще всего именно такие больные не включаются в выборки рандомизированных клинических исследований (РКИ) по новым препаратам, но являются целью послемаркетинговых исследований, которые только начинаются в случае с ППОАК. Для пациентов же основным вариантом антикоагулянтной терапии все еще остается варфарин и другие препараты этой группы. Следует, однако, учитывать, что ведение таких сложных пациентов даже на варфарине представляет определенные трудности для лечащего врача. В рамках данной статьи мы рассмотрим особенности терапии АВК у пациентов с ФП, после ОКС и чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), со сниженной почечной функцией и ХСН.